قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان کشوری با شرکت بیمه دی از ابتدای خرداد ۱۴۰۵ آغاز شده و به مدت یک سال ادامه دارد. در این قرارداد، بازنشستگان در دو طرح اصلی و اختیاری قرار میگیرند و خدماتی مانند بستری، جراحی تخصصی، خدمات تشخیصی، آ...
به گزارش پایگاه خبری تحلیلی اندیشه قرن؛ بیمه تکمیلی درمان یکی از مهمترین خدمات رفاهی برای بازنشستگان کشوری است؛ زیرا بسیاری از هزینههای درمانی، بهویژه در حوزه جراحی، بیماریهای خاص، خدمات تشخیصی، دارو و دندانپزشکی، ممکن است بهطور کامل از سوی بیمه پایه پرداخت نشود.
در سال ۱۴۰۵، صندوق بازنشستگی کشوری قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان را با شرکت بیمه دی منعقد کرده است. این قرارداد از ساعت صفر روز اول خرداد ۱۴۰۵ آغاز شده و برای مدت یک سال اعتبار دارد. مدیرکل خدمات رفاهی صندوق بازنشستگی کشوری اعلام کرده است که در قرارداد جدید، تلاش شده سطح خدمات درمانی و تعهدات بیمهای افزایش پیدا کند.
بر اساس اطلاعات منتشرشده، بیمهشدگان سال گذشته بهصورت خودکار در طرح شماره یک قرار گرفتهاند. افرادی که به پوششهای بیشتری نیاز داشتند، امکان انتخاب طرح شماره دو را داشتند؛ طرحی که علاوه بر افزایش برخی تعهدات، پوشش دارویی و دندانپزشکی را نیز دربر میگیرد.
قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و وظیفهبگیران کشوری با شرکت بیمه دی از اول خرداد ۱۴۰۵ آغاز شده است.
مدت این قرارداد یک سال اعلام شده و بنابراین دوره قرارداد از اول خرداد ۱۴۰۵ تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۶ خواهد بود. انتخاب بیمه دی پس از برگزاری مناقصه عمومی دو مرحلهای و بررسی طرحهای پیشنهادی انجام شده است.
طبق توضیحات مدیرعامل صندوق بازنشستگی کشوری، معیارهایی مانند سابقه اجرایی، تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد، امکان صدور معرفینامه آنلاین، تعداد شعب و نمایندگیها و زیرساختهای نرمافزاری در انتخاب بیمهگر مورد توجه قرار گرفته است.
قرارداد جدید بیمه دی برای بازنشستگان کشوری در قالب دو طرح ارائه شده است:
طرح شماره یک؛ طرح اصلی
این طرح بهعنوان پوشش اصلی بیمه تکمیلی در نظر گرفته شده و خدماتی از جمله بستری، جراحی و خدمات پاراکلینیکی را پوشش میدهد.
طرح شماره دو؛ طرح اختیاری
این طرح برای افرادی طراحی شده که به پوششهای بیشتری نیاز دارند و علاوه بر تعهدات اصلی، خدمات دارویی و دندانپزشکی را نیز شامل میشود.
بر اساس جزئیات اعلامشده، سهم بیمهشده در طرح شماره یک، ماهانه ۸۰۰ هزار تومان برای هر نفر تعیین شده است.
در طرح شماره دو، سهم بیمهشده به یک میلیون و ۴۰ هزار تومان در ماه برای هر نفر میرسد. همچنین گزارش منتشرشده از سوی صندوق بازنشستگی کشوری نشان میدهد سهم صندوق در این قرارداد نیز در پرداخت حق بیمه مشارکت دارد.
تفاوت اصلی دو طرح تنها در مبلغ حق بیمه نیست؛ بلکه طرح دوم پوششهایی مانند دارو و دندانپزشکی را نیز در اختیار بیمهشده قرار میدهد.
بر اساس جدول منتشرشده درباره قرارداد سال ۱۴۰۵، مهمترین تعهدات بیمه تکمیلی به شرح زیر است:
| نوع خدمت درمانی | فرانشیز | طرح شماره یک | طرح شماره دو |
|---|---|---|---|
| اعمال جراحی تخصصی | ۲۰٪ | بدون سقف | بدون سقف |
| بستری عمومی | ۲۰٪ | بدون سقف | بدون سقف |
| خدمات تشخیصی درمانی | ۱۰٪ | ۹.۶ میلیون تومان | ۹.۶ میلیون تومان |
| خدمات آزمایشگاهی | ۱۰٪ | ۷.۴ میلیون تومان | ۷.۴ میلیون تومان |
| اعمال مجاز سرپایی | ۱۰٪ | ۳.۴ میلیون تومان | ۳.۴ میلیون تومان |
| رادیولوژی | ۱۰٪ | ۳.۴ میلیون تومان | ۳.۴ میلیون تومان |
| ویزیت | ۱۰٪ | ۴.۸ میلیون تومان | ۴.۸ میلیون تومان |
| عینک | بدون فرانشیز | ۱۷.۵ میلیون تومان | ۱۷.۵ میلیون تومان |
| عصا، واکر، ویلچر، دستدندان و سایر پروتزها | بدون فرانشیز | ۵۰ میلیون تومان | ۵۰ میلیون تومان |
| سمعک | بدون فرانشیز | ۱۰ میلیون تومان | ۱۰ میلیون تومان |
| خدمات دارویی | ۱۰٪ | ندارد | ۵.۳ میلیون تومان |
| خدمات دندانپزشکی | ۱۰٪ | ندارد | ۶ میلیون تومان |
اعداد جدول بر اساس اطلاعات منتشرشده درباره قرارداد بیمه تکمیلی سال ۱۴۰۵ تنظیم شدهاند و بیمهشده باید هنگام استفاده از خدمات، ضوابط و سقفهای مندرج در قرارداد را ملاک قرار دهد.
یکی از بخشهای مهم قرارداد جدید، پوشش اعمال جراحی تخصصی است.
بر اساس جدول منتشرشده، برای اعمال جراحی تخصصی فرانشیز ۲۰ درصد در نظر گرفته شده و سقف تعهد در هر دو طرح اصلی و اختیاری «بدون سقف» اعلام شده است.
همچنین برای بستری عمومی نیز فرانشیز ۲۰ درصد اعلام شده و سقف تعهد در هر دو طرح بدون سقف درج شده است.
البته «بدون سقف» به معنای پرداخت نامحدود و بدون رعایت شرایط قرارداد نیست؛ بلکه هزینهها باید مطابق ضوابط، تعرفهها، شرایط استفاده از خدمات و مفاد قرارداد بیمه تکمیلی بررسی شوند.
بخش دیگری از تعهدات بیمه دی مربوط به خدمات تشخیصی و آزمایشگاهی است.
برای خدمات تشخیصی درمانی سقف ۹ میلیون و ۶۰۰ هزار تومان و برای خدمات آزمایشگاهی سقف ۷ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان اعلام شده است. فرانشیز این دو گروه نیز ۱۰ درصد است.
این پوششها میتوانند برای هزینههایی مانند برخی آزمایشهای تخصصی و خدمات تشخیصی مورد استفاده قرار گیرند، البته نوع خدمت و شرایط پرداخت باید با قرارداد و مقررات بیمه تطبیق داده شود.
طبق جدول تعهدات، سقف پرداخت برای ویزیت ۴ میلیون و ۸۰۰ هزار تومان اعلام شده و فرانشیز آن ۱۰ درصد است.
این میزان در هر دو طرح شماره یک و شماره دو یکسان اعلام شده است.
بنابراین تفاوت اصلی طرح دوم در بخشهایی مانند دارو و دندانپزشکی است و تمام سقفهای خدمات درمانی در دو طرح الزاماً متفاوت نیستند.
در قرارداد جدید بیمه دی، عینک نیز در فهرست تعهدات قرار گرفته است.
سقف اعلامشده برای این بخش ۱۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان است و در جدول منتشرشده، این خدمت بدون فرانشیز درج شده است. این تعهد در هر دو طرح شماره یک و شماره دو یکسان گزارش شده است.
بله. در جدول تعهدات بیمه تکمیلی سال ۱۴۰۵، سمعک نیز در فهرست خدمات قرار دارد.
سقف پرداخت اعلامشده برای سمعک ۱۰ میلیون تومان است و در جدول، فرانشیز این خدمت صفر درج شده است. این سقف برای هر دو طرح اصلی و اختیاری گزارش شده است.
بر اساس جدول منتشرشده، برای گروهی از تجهیزات و پروتزها از جمله عصا، واکر، ویلچر، دستدندان و سایر پروتزهای درجشده در قرارداد سقف ۵۰ میلیون تومان در نظر گرفته شده است.
این بخش نیز بدون فرانشیز در جدول اعلام شده و برای هر دو طرح یکسان گزارش شده است.
پوشش دارویی یکی از تفاوتهای مهم دو طرح بیمه تکمیلی سال ۱۴۰۵ است.
در طرح شماره یک، خدمات دارویی در جدول تعهدات درج نشده است؛ اما در طرح شماره دو، خدمات دارویی با سقف ۵ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان و فرانشیز ۱۰ درصد پیشبینی شده است.
بنابراین بازنشستگانی که هزینههای دارویی برایشان اهمیت بیشتری دارد، باید توجه داشته باشند که این پوشش در طرح دوم ارائه شده است.
دندانپزشکی نیز از جمله پوششهایی است که در طرح شماره دو اضافه شده است.
سقف تعهد دندانپزشکی در جدول قرارداد ۶ میلیون تومان اعلام شده و فرانشیز آن ۱۰ درصد است. این خدمت در طرح شماره یک وجود ندارد و در طرح شماره دو ارائه میشود.
بنابراین یکی از تفاوتهای قابل توجه دو طرح، اضافه شدن پوشش دارویی و دندانپزشکی به طرح اختیاری است.
بهطور خلاصه، طرح یک پوشش اصلی قرارداد بیمه تکمیلی است و برای بیمهشدگان سال گذشته بهصورت خودکار فعال شده بود.
طرح دو سطح پوشش گستردهتری دارد و علاوه بر پوششهای اصلی، دارو و دندانپزشکی را نیز شامل میشود. حق بیمه ماهانه طرح یک ۸۰۰ هزار تومان و طرح دو یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر نفر اعلام شده است.
| ویژگی | طرح شماره یک | طرح شماره دو |
|---|---|---|
| حق بیمه ماهانه هر نفر | ۸۰۰ هزار تومان | ۱ میلیون و ۴۰ هزار تومان |
| بستری عمومی | دارد | دارد |
| جراحی تخصصی | دارد | دارد |
| خدمات تشخیصی | دارد | دارد |
| آزمایشگاهی | دارد | دارد |
| عینک | دارد | دارد |
| سمعک | دارد | دارد |
| تجهیزات پزشکی اعلامشده | دارد | دارد |
| دارو | ندارد | دارد |
| دندانپزشکی | ندارد | دارد |
این جدول بر اساس جزئیات منتشرشده از قرارداد سال ۱۴۰۵ تهیه شده است.
مهلت اعلامشده برای انتخاب طرح دوم یا حذف و اضافه افراد تحت تکفل، تا پایان مرداد ۱۴۰۵ بوده است.
صندوق بازنشستگی کشوری اعلام کرده بود که تغییر از طرح شماره یک به طرح شماره دو در طول مدت قرارداد تنها یک بار امکانپذیر است و پس از انتخاب طرح دوم، امکان بازگشت به طرح شماره یک وجود ندارد.
بنابراین با توجه به اینکه اکنون شهریور ۱۴۰۵ است، مهلت اعلامشده برای انتخاب طرح دوم به پایان رسیده و هرگونه تغییر جدید باید بر اساس اطلاعیههای بعدی صندوق بازنشستگی کشوری بررسی شود.
فرآیند ثبتنام و انجام تغییرات مربوط به بیمه تکمیلی از طریق درگاه خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی کشوری انجام شده است.
نشانی اعلامشده برای خدمات الکترونیک صندوق:
eservices.cspf.ir
همچنین صندوق بازنشستگی کشوری اعلام کرده بود که بیمهشدگان میتوانند از طریق درگاه خدمات الکترونیک، امور مربوط به طرح بیمه تکمیلی و افراد تحت تکفل را پیگیری کنند.
در قرارداد جدید، شرکت بیمه دی برای پاسخگویی به بیمهشدگان، شماره ۱۶۷۱ را بهصورت شبانهروزی اعلام کرده است.
همچنین نرمافزار «دیدار» برای ارائه خدمات و پیگیری برخی امور بیمهای فعال شده است.
بازنشستگان در صورت داشتن سؤال درباره معرفینامه، مراکز درمانی طرف قرارداد، وضعیت پرونده یا سایر خدمات بیمهای میتوانند از مسیرهای رسمی اعلامشده استفاده کنند.
برای بازنشستگانی که میخواهند بدانند قرارداد جدید دقیقاً چه خدماتی را پوشش میدهد، مهمترین موارد عبارتاند از:
قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان کشوری برای سال ۱۴۰۵ با شرکت بیمه دی منعقد شده است و از اول خرداد ۱۴۰۵ اجرا شده است.
خدماتی مانند بستری عمومی، جراحی تخصصی، خدمات تشخیصی درمانی، آزمایشگاهی، سرپایی، رادیولوژی، ویزیت، عینک، سمعک و برخی تجهیزات پزشکی در جدول تعهدات قرار دارند. طرح دوم نیز خدمات دارویی و دندانپزشکی را اضافه میکند.
بله. طبق جدول منتشرشده، اعمال جراحی تخصصی با فرانشیز ۲۰ درصد و بدون سقف در هر دو طرح اعلام شده است؛ البته استفاده از این پوشش تابع شرایط و ضوابط قرارداد است.
در طرح شماره دو، خدمات دارویی با سقف ۵ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان و فرانشیز ۱۰ درصد اعلام شده است. این پوشش در طرح شماره یک در جدول قرارداد درج نشده است.
در طرح شماره دو، خدمات دندانپزشکی با سقف ۶ میلیون تومان و فرانشیز ۱۰ درصد پیشبینی شده است.
حق بیمه سهم بازنشسته در طرح یک ماهانه ۸۰۰ هزار تومان و در طرح دو ماهانه یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر نفر اعلام شده است.
طبق اطلاعرسانی قرارداد، انتخاب طرح دوم تنها یک بار امکانپذیر بوده و پس از تغییر، امکان بازگشت به طرح شماره یک وجود نداشته است. مهلت اعلامشده برای انتخاب طرح دوم نیز تا پایان مرداد ۱۴۰۵ بوده است.
قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری با بیمه دی از خرداد ۱۴۰۵ آغاز شده و برای یک سال ادامه دارد. این قرارداد در دو سطح طراحی شده است؛ طرح شماره یک پوششهای اصلی درمانی را ارائه میدهد و طرح شماره دو علاوه بر این پوششها، خدمات دارویی و دندانپزشکی را نیز دربرمیگیرد.
در جدول تعهدات، خدمات مهمی مانند جراحی تخصصی و بستری عمومی، خدمات تشخیصی و آزمایشگاهی، ویزیت، عینک، سمعک و تجهیزات پزشکی پیشبینی شده است. برای نمونه، سقف خدمات تشخیصی درمانی ۹.۶ میلیون تومان، آزمایشگاهی ۷.۴ میلیون تومان، ویزیت ۴.۸ میلیون تومان و عینک ۱۷.۵ میلیون تومان اعلام شده است.
همچنین طرح دوم با حق بیمه ماهانه یک میلیون و ۴۰ هزار تومان، پوشش دارویی تا سقف ۵.۳ میلیون تومان و دندانپزشکی تا سقف ۶ میلیون تومان را ارائه میکند.
بازنشستگان برای پیگیری وضعیت بیمه، خدمات و اطلاعات بهروز باید اطلاعیههای صندوق بازنشستگی کشوری و مسیرهای رسمی اعلامشده از سوی بیمه دی را ملاک قرار دهند؛ زیرا سقفها، شرایط استفاده و فرآیند دریافت خسارت باید مطابق مفاد قرارداد و ضوابط اجرایی آن انجام شود.
پایان/*
اندیشه قرن را در ایتا، روبیکا، پیام رسان بله و تلگرام دنبال کنید.
