آخرین جزئیات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در سال ۱۴۰۵؛ مبلغ حق بیمه، سهم پرداختی سازمان تامین اجتماعی، طرح پایه و طلایی، سقف تعهدات و نحوه استفاده از خدمات درمانی را بخوانید.
به گزارش پایگاه خبری تحلیلی اندیشه قرن؛ بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در سال ۱۴۰۵ همچنان یکی از مهم ترین خدمات درمانی مورد توجه میلیون ها بازنشسته و مستمری بگیر این سازمان است. قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی با شرکت آتیه سازان حافظ برای دوره ۱۴۰۴-۱۴۰۵ تمدید شده و خدمات درمانی در قالب دو طرح در اختیار مشمولان قرار گرفته است. در قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی، طرح اول با حق بیمه ماهانه ۷۲۰ هزار تومان برای هر نفر ارائه می شود که ۲۵۰ هزار تومان آن سهم سازمان تامین اجتماعی و ۴۷۰ هزار تومان سهم بیمه شده است. طرح دوم یا طلایی نیز با حق بیمه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان در ماه برای هر نفر تعریف شده که سهم سازمان در آن ۲۵۰ هزار تومان و سهم بیمه شده یک میلیون تومان اعلام شده است. تفاوت اصلی این دو طرح در سطح تعهدات و گستردگی خدمات درمانی است و طرح طلایی برای برخی خدمات از جمله هزینه های مربوط به بیماران خاص و صعب العلاج پوشش بیشتری در نظر گرفته است. بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی همچنین هزینه هایی مانند بستری، خدمات پاراکلینیکی، آزمایش، پاتولوژی، اعمال جراحی و برخی خدمات تخصصی را طبق سقف های تعیین شده پوشش می دهد. بر اساس اطلاعات اعلام شده، سقف برخی تعهدات طرح اول نسبت به قرارداد قبلی افزایش یافته و بازنشستگان می توانند برای دریافت خدمات به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه کنند. بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی برای خانواده بازنشستگان نیز اهمیت دارد، زیرا امکان استفاده افراد واجد شرایط از پوشش درمانی قرارداد وجود دارد. در ادامه این گزارش، جزئیات مبلغ بیمه، سهم بازنشسته و سازمان، تفاوت طرح ها و جدول تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی را بررسی می کنیم.
هزینه های درمانی در سال های اخیر به یکی از دغدغه های جدی بازنشستگان تبدیل شده و به همین دلیل موضوع بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی برای این گروه اهمیت ویژه ای دارد. قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و مستمری بگیران تامین اجتماعی با شرکت آتیه سازان حافظ برای دوره ۱۴۰۴-۱۴۰۵ منعقد شده و براساس آن، پوشش درمانی در قالب دو طرح در اختیار مشمولان قرار گرفته است.
در این قرارداد، یک طرح با سطح پوشش معمول و یک طرح با تعهدات گسترده تر پیش بینی شده است. بازنشستگان با توجه به نیاز درمانی خود می توانند در چارچوب مقررات قرارداد از پوشش تعیین شده استفاده کنند. تفاوت مبلغ پرداختی در دو طرح نیز ناشی از تفاوت سطح تعهدات و خدمات ارائه شده است.
اندیشه//معاصر نوشت: نکته مهم برای بازنشستگان این است که مبلغ پرداختی بابت بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی تنها یک هزینه ثابت و بدون تفاوت نیست؛ بلکه براساس نوع طرح انتخابی، مبلغ سهم بیمه شده تغییر می کند. در طرح اول سهم بیمه شده ۴۷۰ هزار تومان و در طرح دوم سهم بیمه شده یک میلیون تومان در ماه تعیین شده است.
قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی برای دوره ۱۴۰۴-۱۴۰۵ با شرکت آتیه سازان حافظ منعقد شده است. این قرارداد برای بازنشستگان و مستمری بگیران تامین اجتماعی و خانواده های واجد شرایط آنان خدمات درمان تکمیلی ارائه می کند.
بر اساس اعلام مدیرعامل آتیه سازان حافظ، جامعه تحت پوشش این قرارداد بیش از پنج میلیون نفر بوده و پیش بینی شده است که تعداد بیمه شدگان در طول قرارداد به حدود شش میلیون نفر برسد. این موضوع نشان می دهد که بیمه تکمیلی برای بخش بزرگی از خانواده بازنشستگان تامین اجتماعی یک خدمت درمانی گسترده محسوب می شود.
همچنین طبق اطلاعات منتشرشده، شبکه گسترده ای از شعب، نمایندگی ها و مراکز درمانی طرف قرارداد برای ارائه خدمات به بازنشستگان در نظر گرفته شده است.
یکی از مهم ترین پرسش های بازنشستگان درباره بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی، مبلغی است که هر ماه بابت این پوشش درمانی پرداخت می شود.
در قرارداد جدید، طرح اول با حق بیمه سرانه ماهانه ۷۲۰ هزار تومان تعیین شده است. از این مبلغ، ۲۵۰ هزار تومان توسط سازمان تامین اجتماعی پرداخت می شود و سهم بیمه شده ۴۷۰ هزار تومان خواهد بود.
در طرح دوم که به عنوان طرح طلایی شناخته می شود، حق بیمه ماهانه هر نفر یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان است. سهم سازمان تامین اجتماعی در این طرح نیز ۲۵۰ هزار تومان اعلام شده و یک میلیون تومان باقی مانده بر عهده بیمه شده قرار دارد.
بنابراین تفاوت اصلی در مبلغ پرداختی بازنشسته میان دو طرح، به سطح پوشش درمانی بالاتر طرح دوم مربوط می شود.
| نوع طرح | حق بیمه ماهانه هر نفر | سهم سازمان تامین اجتماعی | سهم بیمه شده |
|---|---|---|---|
| طرح اول | ۷۲۰ هزار تومان | ۲۵۰ هزار تومان | ۴۷۰ هزار تومان |
| طرح دوم؛ طلایی | یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان | ۲۵۰ هزار تومان | یک میلیون تومان |
این ارقام مربوط به قرارداد ۱۴۰۴-۱۴۰۵ است که اطلاعات آن در منابع منتشر شده درباره قرارداد جدید آتیه سازان حافظ اعلام شده است.
طرح اول بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی پوشش اصلی قرارداد محسوب می شود و برای گروه بزرگی از بازنشستگان قابل استفاده است.
در این طرح، خدمات مختلف درمانی براساس سقف های مشخص قرارداد تحت پوشش قرار گرفته اند. بستری عمومی و فوق تخصصی، خدمات تشخیصی و پاراکلینیکی، آزمایش و پاتولوژی، برخی اعمال جراحی سرپایی و خدمات مرتبط با بیماری های خاص از جمله مواردی هستند که در قرارداد برای آنها تعهدات تعیین شده است.
البته بازنشسته باید توجه داشته باشد که پوشش بیمه تکمیلی به معنای پرداخت نامحدود تمام هزینه های درمان نیست. هر خدمت سقف مشخص خود را دارد و پرداخت هزینه نیز تابع مفاد قرارداد و شرایط استفاده از بیمه است.
طرح دوم بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی با عنوان طرح طلایی ارائه شده و حق بیمه بیشتری دارد. دلیل افزایش مبلغ این طرح، گسترده تر بودن برخی تعهدات درمانی است.
براساس اطلاعات اعلام شده، در طرح طلایی برخی خدمات مربوط به بیماران خاص و صعب العلاج پوشش بیشتری دارد و برای هزینه هایی مانند ویزیت و دارو نیز تعهدات گسترده تری پیش بینی شده است.
این طرح برای بازنشسته ای که خود یا اعضای خانواده اش هزینه های درمانی بالاتری دارند، می تواند اهمیت بیشتری داشته باشد؛ با این حال انتخاب طرح باید براساس نیاز واقعی خانوار و مفاد دقیق قرارداد انجام شود.
| ویژگی | طرح اول | طرح طلایی |
|---|---|---|
| حق بیمه ماهانه | ۷۲۰ هزار تومان | یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان |
| سهم سازمان | ۲۵۰ هزار تومان | ۲۵۰ هزار تومان |
| سهم بیمه شده | ۴۷۰ هزار تومان | یک میلیون تومان |
| سطح پوشش | معمول | گسترده تر |
| بستری | دارد | دارد |
| خدمات پاراکلینیکی | دارد | دارد |
| بیماری های خاص | دارای سقف تعهد | پوشش گسترده تر |
| دارو و ویزیت | براساس تعهدات | گسترده تر |
andishemoaser
یکی از تغییرات مهم قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی افزایش سقف برخی تعهدات درمانی نسبت به دوره قبل است.
براساس اعلام مدیرعامل آتیه سازان حافظ، سقف تعهدات بستری فوق تخصصی در طرح اول از ۸۵ میلیون تومان در قرارداد گذشته به ۱۰۰ میلیون تومان افزایش یافته است. همچنین سقف بستری عمومی از ۴۰ میلیون تومان به ۵۰ میلیون تومان رسیده است.
سقف هزینه آمبولانس نیز از پنج میلیون تومان به شش میلیون تومان افزایش پیدا کرده است. برای خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی درمان سرپایی نیز سقف از شش میلیون تومان به هفت میلیون و ۵۰۰ هزار تومان رسیده است.
این افزایش سقف ها برای بازنشستگانی که با هزینه های سنگین درمانی مواجه می شوند اهمیت زیادی دارد.
| نوع خدمت | سقف قبلی | سقف قرارداد جدید |
|---|---|---|
| بستری فوق تخصصی | ۸۵ میلیون تومان | ۱۰۰ میلیون تومان |
| بستری عمومی | ۴۰ میلیون تومان | ۵۰ میلیون تومان |
| آمبولانس | ۵ میلیون تومان | ۶ میلیون تومان |
| پاراکلینیک و تشخیص سرپایی | ۶ میلیون تومان | ۷.۵ میلیون تومان |
| اعمال مجاز سرپایی | ۴ میلیون تومان | ۵ میلیون تومان |
| آزمایش و پاتولوژی | ۲.۲۵ میلیون تومان | ۳ میلیون تومان |
| رفع عیوب انکساری | ۱۲ میلیون تومان | ۱۴ میلیون تومان |
| بیماری های خاص و صعب العلاج | ۳۵ میلیون تومان | ۴۵ میلیون تومان |
ارقام این جدول براساس جزئیات اعلام شده از سوی مدیرعامل آتیه سازان حافظ درباره قرارداد جدید تنظیم شده است.
دامنه خدمات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی گسترده است و براساس نوع خدمت و سقف تعیین شده در قرارداد، بخشی از هزینه های درمانی بازنشستگان را پوشش می دهد.
خدمات بستری عمومی و فوق تخصصی از مهم ترین بخش های قرارداد هستند. این بخش به ویژه برای جراحی ها و درمان بیماری هایی که نیازمند بستری در بیمارستان هستند اهمیت دارد.
خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی نیز بخش دیگری از پوشش بیمه است. هزینه برخی آزمایش ها، تصویربرداری ها و خدمات تشخیصی براساس سقف قرارداد قابل پرداخت خواهد بود.
در کنار این موارد، آزمایش و پاتولوژی، اعمال مجاز سرپایی، رفع عیوب انکساری و هزینه های مربوط به برخی بیماری های خاص و صعب العلاج نیز در جدول تعهدات قرار گرفته اند.
یکی از بخش های مهم قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی به بیماران خاص و صعب العلاج مربوط می شود.
در طرح اول سقف تعهدات مربوط به بیماری های خاص و صعب العلاج از ۳۵ میلیون تومان به ۴۵ میلیون تومان افزایش پیدا کرده است.
در طرح طلایی، برخی خدمات مربوط به بیماران خاص و صعب العلاج با سطح پوشش گسترده تری پیش بینی شده است و به همین دلیل این طرح می تواند برای خانواده هایی که با هزینه های مستمر درمانی روبه رو هستند اهمیت بیشتری داشته باشد.
با این حال، بیمه شدگان باید برای هر خدمت به سقف و شرایط درج شده در قرارداد توجه کنند.
بستری یکی از مهم ترین خدمات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی است. هزینه بستری و جراحی در بسیاری از موارد می تواند فشار مالی سنگینی به خانواده وارد کند و افزایش سقف تعهدات می تواند بخشی از این فشار را کاهش دهد.
در قرارداد جدید، سقف بستری فوق تخصصی به ۱۰۰ میلیون تومان و سقف بستری عمومی به ۵۰ میلیون تومان رسیده است.
این ارقام سقف تعهد بیمه هستند و به معنای پرداخت یک مبلغ ثابت به تمام بیمه شدگان نیستند. میزان پرداخت واقعی براساس هزینه انجام شده، شرایط قرارداد و سقف مربوط به خدمت محاسبه خواهد شد.
خدمات پاراکلینیکی از دیگر بخش های مهم بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی است. بسیاری از بیماران برای تشخیص و پیگیری بیماری به آزمایش، تصویربرداری و سایر خدمات تشخیصی نیاز دارند.
در قرارداد جدید، سقف خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی درمان سرپایی در طرح اول به ۷.۵ میلیون تومان رسیده است. سقف آزمایش و پاتولوژی نیز سه میلیون تومان اعلام شده است.
این پوشش ها به ویژه برای بازنشستگانی که به صورت دوره ای نیازمند انجام آزمایش یا بررسی های تشخیصی هستند، کاربرد دارد.
رفع عیوب انکساری چشم نیز در میان تعهدات اعلام شده برای قرارداد جدید قرار دارد.
براساس اطلاعات منتشرشده، سقف این خدمت در طرح اول از ۱۲ میلیون تومان به ۱۴ میلیون تومان افزایش یافته است.
البته استفاده از این پوشش تابع شرایط قرارداد است و بیمه شده باید پیش از انجام خدمت از شرایط پذیرش هزینه و سقف قابل پرداخت مطمئن شود.
یکی از مهم ترین مزیت های بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی، دسترسی به شبکه مراکز درمانی طرف قرارداد است.
براساس اطلاعات منتشرشده، آتیه سازان حافظ بیش از ۴۰ شعبه، حدود ۷۱۰ نمایندگی و حدود ۱۱ هزار مرکز درمانی و تشخیصی طرف قرارداد در سراسر کشور دارد.
بازنشسته پیش از مراجعه بهتر است بررسی کند که مرکز درمانی مورد نظر در فهرست مراکز طرف قرارداد قرار دارد یا خیر؛ زیرا نحوه استفاده از خدمات می تواند براساس طرف قرارداد بودن یا نبودن مرکز متفاوت باشد.
بازنشسته باید پیش از دریافت خدمات درمانی پرهزینه درباره وضعیت مرکز مورد نظر اطمینان حاصل کند.
در مراکز طرف قرارداد، فرآیند استفاده از خدمات براساس قرارداد میان مرکز درمانی و بیمه گر انجام می شود. اما در مراکز غیرطرف قرارداد، ممکن است بیمه شده ابتدا هزینه را پرداخت کند و سپس برای دریافت سهم بیمه و بررسی اسناد اقدام کند.
شرایط دقیق این موضوع به نوع خدمت و مقررات قرارداد بستگی دارد و بهتر است قبل از انجام درمان از آتیه سازان حافظ استعلام گرفته شود.
طبق اطلاعات منتشرشده درباره قرارداد جدید، بازنشستگانی که در سال گذشته تحت پوشش بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی قرار داشتند، برای ادامه پوشش قرارداد جدید به صورت خودکار تحت پوشش قرار گرفته اند.
برای افراد جدید، انصراف یا تغییر بسته نیز سازوکار جداگانه ای در نظر گرفته شده است. اطلاعیه های مربوط به عضویت، حذف یا تغییر طرح از طریق کانون های بازنشستگان اعلام شده است.
بنابراین بازنشسته ای که قصد تغییر وضعیت بیمه تکمیلی خود را دارد، باید به زمان بندی اعلام شده توجه کند.
andishemoaser
یکی از نکات مهم قرارداد جدید این است که سازمان تامین اجتماعی بخشی از حق بیمه را برای هر بیمه شده پرداخت می کند.
در هر دو طرح اعلام شده، سهم سازمان تامین اجتماعی ۲۵۰ هزار تومان در ماه برای هر نفر است. در طرح اول، ۴۷۰ هزار تومان دیگر توسط بیمه شده پرداخت می شود و مجموع حق بیمه به ۷۲۰ هزار تومان می رسد. در طرح طلایی نیز یک میلیون تومان سهم بیمه شده است و مجموع حق بیمه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان خواهد بود.
این تقسیم هزینه باعث می شود تمام مبلغ قرارداد مستقیما از جیب بازنشسته پرداخت نشود.
انتخاب میان طرح اول و طلایی باید براساس وضعیت درمانی و مالی خانوار انجام شود.
اگر بازنشسته و خانواده او نیاز درمانی محدودی دارند، ممکن است طرح اول پاسخگوی نیازهای آنان باشد. اما برای خانواری که هزینه های مکرر دارو، ویزیت، بیماری های خاص یا درمان های سنگین دارد، بررسی طرح طلایی می تواند منطقی تر باشد.
تفاوت سهم پرداختی بیمه شده در دو طرح قابل توجه است؛ بنابراین بهتر است پیش از انتخاب، خدمات مورد نیاز و سقف تعهدات هر دو بسته با دقت بررسی شود.
هزینه دارو یکی از موضوعات مورد توجه بازنشستگان است. در قرارداد جدید، طرح طلایی خدمات گسترده تری در زمینه دارو و ویزیت دارد.
با این حال، نباید تصور کرد تمام هزینه های دارویی بدون سقف و شرط پرداخت می شود. شرایط استفاده از این پوشش باید براساس مفاد قرارداد و نوع دارو بررسی شود.
به همین دلیل، بازنشستگان بهتر است پیش از خرید داروهای گران قیمت یا دریافت خدمات درمانی خاص، درباره امکان استفاده از پوشش بیمه تکمیلی استعلام بگیرند.
اگر بازنشسته در دریافت خدمات با مشکل مواجه شود، ابتدا باید مشخص کند مشکل مربوط به شرکت بیمه، مرکز درمانی یا وضعیت عضویت اوست.
مشکلات مربوط به ارائه خدمت، معرفی نامه، خسارت درمان و مراکز طرف قرارداد باید از مسیرهای ارتباطی آتیه سازان حافظ پیگیری شود.
در مقابل، اگر موضوع مربوط به کسر مبلغ از مستمری یا اطلاعات مربوط به وضعیت پرداخت سهم بیمه شده باشد، ممکن است نیاز به پیگیری از کانون بازنشستگان یا سازمان تامین اجتماعی وجود داشته باشد.
بازنشستگان هنگام استفاده از بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی بهتر است چند نکته را جدی بگیرند. نخست اینکه قبل از مراجعه برای خدمات گران قیمت، سقف تعهد بیمه را بررسی کنند.
دوم اینکه درباره طرف قرارداد بودن مرکز درمانی اطمینان حاصل کنند. سوم اینکه اسناد و مدارک درمانی مربوط به خدماتی را که دریافت می کنند نگهداری کنند تا در صورت نیاز برای دریافت خسارت قابل ارائه باشد.
همچنین در صورت تغییر طرح، عضویت فرد جدید یا انصراف، باید اطلاعیه های رسمی کانون بازنشستگان را دنبال کرد.
| موضوع | جزئیات |
|---|---|
| بیمه گر | آتیه سازان حافظ |
| دوره قرارداد | ۱۴۰۴-۱۴۰۵ |
| تعداد طرح ها | ۲ طرح |
| طرح اول | حق بیمه ۷۲۰ هزار تومان |
| سهم بیمه شده در طرح اول | ۴۷۰ هزار تومان |
| سهم سازمان در طرح اول | ۲۵۰ هزار تومان |
| طرح طلایی | حق بیمه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان |
| سهم بیمه شده در طرح طلایی | یک میلیون تومان |
| سهم سازمان در طرح طلایی | ۲۵۰ هزار تومان |
| سقف بستری فوق تخصصی طرح اول | ۱۰۰ میلیون تومان |
| سقف بستری عمومی | ۵۰ میلیون تومان |
| سقف آمبولانس | ۶ میلیون تومان |
| سقف پاراکلینیک | ۷.۵ میلیون تومان |
| سقف آزمایش و پاتولوژی | ۳ میلیون تومان |
| سقف رفع عیوب انکساری | ۱۴ میلیون تومان |
| سقف بیماری های خاص و صعب العلاج | ۴۵ میلیون تومان |
اطلاعات جدول براساس جزئیات اعلام شده درباره قرارداد جدید تنظیم شده است.
آخرین اطلاعات منتشرشده درباره بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی نشان می دهد که قرارداد دوره ۱۴۰۴-۱۴۰۵ با آتیه سازان حافظ برقرار شده و بازنشستگان در قالب دو بسته درمانی امکان استفاده از خدمات تکمیلی را دارند.
در طرح اول، حق بیمه ماهانه هر نفر ۷۲۰ هزار تومان است که ۲۵۰ هزار تومان آن توسط سازمان تامین اجتماعی و ۴۷۰ هزار تومان توسط بیمه شده پرداخت می شود. در طرح طلایی نیز حق بیمه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان تعیین شده که سهم بیمه شده یک میلیون تومان است.
andishemoaser
افزایش سقف برخی تعهدات از دیگر تغییرات مهم قرارداد جدید است. برای نمونه، سقف بستری فوق تخصصی طرح اول به ۱۰۰ میلیون تومان و سقف بستری عمومی به ۵۰ میلیون تومان رسیده است. همچنین سقف بیماری های خاص و صعب العلاج ۴۵ میلیون تومان تعیین شده است.
بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی برای دوره ۱۴۰۴-۱۴۰۵ با شرکت آتیه سازان حافظ برقرار شده و دو سطح پوشش برای بازنشستگان و مستمری بگیران در نظر گرفته شده است.
طرح اول با حق بیمه ماهانه ۷۲۰ هزار تومان ارائه می شود که سهم بازنشسته از آن ۴۷۰ هزار تومان و سهم سازمان تامین اجتماعی ۲۵۰ هزار تومان است. طرح طلایی نیز یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان در ماه هزینه دارد که یک میلیون تومان آن سهم بیمه شده و ۲۵۰ هزار تومان سهم سازمان است.
تفاوت دو طرح عمدتا به سطح تعهدات مربوط می شود و طرح طلایی برای برخی خدمات درمانی پوشش گسترده تری دارد. در طرح اول نیز سقف بسیاری از خدمات نسبت به قرارداد گذشته افزایش یافته است.
در نهایت، بازنشستگان برای استفاده بهتر از بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی باید پیش از دریافت خدمات، سقف تعهدات، شرایط قرارداد و وضعیت مرکز درمانی مورد نظر را بررسی کنند تا هنگام پرداخت هزینه با مشکل یا ابهام مواجه نشوند.
پایان/*
اندیشه قرن را در ایتا، روبیکا، پیام رسان بله و تلگرام دنبال کنید.
