به گزارش پایگاه خبری تحلیلی اندیشه قرن؛ از اول اردیبهشت ۱۴۰۴، در سراسر کشور، صندوق بازنشستگی کشوری با همکاری شرکت بیمه دانا بازنشستگان کشوری طرح جدید بیمه درمان تکمیلی را برای بازنشستگان، ازکارافتادگان و افراد تحت تکفل اجرا کرده است؛ طرحی که با افزایش تعهدات و کاهش فرانشیز، برای میلیون‌ها بازنشسته حیاتی محسوب می‌شود. در سال ۱۴۰۴، طرح جدید بیمه دانا بازنشستگان کشوری به عنوان مهم‌ترین برنامه حمایتی درمانی صندوق بازنشستگی کشوری معرفی شده و طی قراردادی یک‌ساله از ابتدای اردیبهشت تا ابتدای اردیبهشت سال بعد، بخش بزرگی از هزینه‌های درمانی بازنشستگان و خانواده‌های آنان را پوشش می‌دهد. این طرح، به صورت بیمه درمان تکمیلی گروهی اجرا می‌شود و بازنشستگان، ازکارافتادگان، وظیفه‌بگیران مشترک صندوق و افراد تحت تکفل آنها را در بر می‌گیرد و به گونه‌ای طراحی شده است که خلأهای بیمه پایه در حوزه‌های بستری، جراحی، پاراکلینیک، بیماری‌های خاص و برخی خدمات دندانپزشکی و بینایی را تا حد زیادی جبران کند. در قرارداد جدید، بیمه دانا بازنشستگان کشوری با کاهش فرانشیز و افزایش سقف تعهدات در بسیاری از خدمات، تلاش کرده است فشار مالی ناشی از هزینه‌های درمانی سنگین را برای جامعه بازنشستگان کاهش دهد و امکان دسترسی آنها به مراکز درمانی طرف قرارداد در سراسر کشور را تسهیل کند. براساس اطلاع‌رسانی صندوق بازنشستگی، سرانه ماهانه هر نفر برای این بیمه ۷۱۰ هزار تومان تعیین شده که از این رقم، حدود ۲۳۴ هزار و ۳۰۰ تومان توسط بازنشسته پرداخت می‌شود و مابقی، یعنی حدود ۴۷۵ هزار و ۷۰۰ تومان، بر عهده صندوق بازنشستگی کشوری است که نشان‌دهنده مشارکت مالی قابل توجه دولت در حمایت از این قشر است. یکی از نکات کلیدی در طرح بیمه دانا بازنشستگان کشوری انتقال خودکار بیمه‌شدگانی است که در سال قبل تحت پوشش بیمه ملت بودند؛ به این معنا که برای این گروه، تمدید پوشش درمان تکمیلی بدون نیاز به ثبت‌نام مجدد انجام شده و وقفه‌ای در ارائه خدمات به وجود نیامده است. در عین حال، بازنشستگانی که یا تمایلی به استفاده از این طرح ندارند یا تحت پوشش بیمه تکمیلی دیگری از سوی دستگاه خود هستند، می‌توانند از ثبت‌نام در این طرح خودداری کرده یا همزمان از دو بیمه تکمیلی استفاده کنند تا سقف بیشتری از هزینه‌های خود را پوشش دهند. در این طرح، براساس اسناد تعهدات رسمی منتشر شده توسط صندوق بازنشستگی کشوری، خدمات بستری و جراحی‌های تخصصی و فوق‌تخصصی نظیر قلب و عروق، مغز و اعصاب، ستون فقرات و پیوند اعضا با فرانشیز حدوداً ۱۰ تا ۲۰ درصد و در موارد مهم بدون سقف مشخص تحت پوشش قرار می‌گیرد که برای بازنشستگان با بیماری‌های پرهزینه، اهمیت ویژه‌ای دارد. به گزارش اندیشه قرن؛ همچنین، خدمات سرپایی مانند ویزیت‌های عمومی و تخصصی، تصویربرداری‌های پیشرفته از جمله MRI و CT اسکن، آزمایش‌های پاراکلینیکی و بخشی از داروهای گران‌قیمت بیماری‌های خاص در قالب بیمه دانا بازنشستگان کشوری قابل جبران است و با کاهش فرانشیز از ۲۰ به ۱۰ درصد، پرداخت از جیب بازنشستگان در این حوزه‌ها کمتر شده است. در حوزه تجهیزات پزشکی و توانبخشی، تعهدات این طرح در سال ۱۴۰۴ توسعه یافته و در برخی خدمات مانند عینک، عصا، ویلچر، سمعک و دندان مصنوعی، علاوه بر افزایش سقف ریالی، فرانشیز به طور کامل حذف و محدودیت زمانی استفاده سه تا پنج‌ساله نیز برداشته شده که این موضوع برای بازنشستگان دارای ناتوانی‌های جسمی یا اختلالات بینایی و شنوایی مزیت محسوب می‌شود. نکته مهم دیگر، فراهم شدن امکان مراجعه بازنشستگان کشوری به سایر شعب بیمه دانا بازنشستگان کشوری در شهرهای مختلف برای تسریع ارائه خدمات و کاهش ازدحام است؛ موضوعی که در اطلاعیه‌های رسمی به آن اشاره شده و به بازنشستگان اجازه می‌دهد اسناد درمانی خود را در شعب متعدد تحویل داده یا معرفی‌نامه دریافت کنند. با وجود این، برخی چالش‌ها همچنان باقی است؛ از جمله محدودیت سقف برای برخی خدمات مانند دندانپزشکی، لزوم اخذ تأیید پزشک معتمد در موارد خاص و احتمال تأخیر در پرداخت خسارت به دلیل حجم بالای پرونده‌ها، هرچند نشست‌های مشترک مدیران بیمه دانا و صندوق بازنشستگی با هدف ارتقای کیفیت خدمات و تسریع پرداخت‌ها برگزار می‌شود. از نظر فرآیندی، ثبت و ارسال مدارک پزشکی در طرح بیمه دانا بازنشستگان کشوری از طریق سامانه‌های الکترونیک و پرتال اختصاصی صندوق امکان‌پذیر است و آموزش‌های ویدئویی برای بارگذاری آنلاین فاکتورها و اسناد درمانی منتشر شده تا بازنشستگان بتوانند بدون مراجعه حضوری از خدمات بیمه تکمیلی استفاده کنند. در کنار بیمه درمان تکمیلی، شرکت بیمه دانا امکان خرید اقساطی سایر بیمه‌نامه‌ها مانند شخص ثالث، بدنه و آتش‌سوزی را نیز برای بازنشستگان تأمین اجتماعی، کشوری و لشکری فراهم کرده که بدون نیاز به پیش‌پرداخت، چک یا سفته و بدون سود اضافه قابل تهیه است و نوعی بسته حمایتی مکمل در کنار پوشش درمانی محسوب می‌شود. مجموع این ویژگی‌ها، بیمه دانا بازنشستگان کشوری را به یکی از مهم‌ترین ابزارهای کاهش ریسک مالی در دوران بازنشستگی تبدیل کرده است، اما آگاهی دقیق بازنشستگان از تعهدات، فرانشیزها، سقف خدمات، نحوه ثبت‌نام و روش صحیح ارسال اسناد، شرط اصلی بهره‌برداری کامل از ظرفیت‌های این طرح به شمار می‌رود.

ساختار و جزئیات طرح بیمه دانا بازنشستگان کشوری

ساختار و جزئیات طرح بیمه دانا بازنشستگان کشوری

زمان، دوره قرارداد و جامعه هدف

• آغاز قرارداد جدید: از ساعت صفر روز اول اردیبهشت ۱۴۰۴ به مدت یک سال تا اول اردیبهشت ۱۴۰۵.

• جامعه هدف: بازنشستگان، ازکارافتادگان، وظیفه‌بگیران مشترک صندوق بازنشستگی کشوری و افراد تحت تکفل آنان.

• انتقال خودکار: بیمه‌شدگانی که پیش‌تر تحت پوشش بیمه ملت بوده‌اند، بدون نیاز به ثبت‌نام جدید به بیمه دانا بازنشستگان کشوری منتقل شده‌اند.

نکته مهم، تفکیک تعهدات دو شرکت است؛ به این ترتیب که ترخیص‌های بیمارستانی مربوط به بستری تا ۳۱ فروردین ۱۴۰۴ در تعهد بیمه ملت و از اول اردیبهشت ۱۴۰۴ به بعد در تعهد بیمه دانا است، بنابراین تاریخ بستری و مراجعه مبنای تعیین مسئولیت بیمه‌گر محسوب می‌شود.​

هزینه، سهم بازنشسته و فرانشیز

براساس اطلاع‌رسانی رسمی، سرانه ماهانه برای هر نفر در طرح بیمه دانا بازنشستگان کشوری ۷۱۰ هزار تومان تعیین شده است. از این مبلغ، ۲۳۴ هزار و ۳۰۰ تومان سهم بازنشسته و ۴۷۵ هزار و ۷۰۰ تومان سهم صندوق بازنشستگی کشوری است که مستقیماً از محل منابع صندوق پرداخت می‌شود.​

در قرارداد جدید، چند تغییر کلیدی در فرانشیز اعمال شده است:

• کاهش فرانشیز عمومی خدمات درمانی از حدود ۲۰ درصد به ۱۰ درصد در بسیاری از بخش‌ها.

• حذف فرانشیز برای برخی اقلام تجهیزات پزشکی مانند عینک، عصا، ویلچر، سمعک و دندان مصنوعی.

• تداوم پرداخت مشارکتی در بخشی از خدمات سرپایی و دندانپزشکی با فرانشیز معمول ۱۵ تا ۲۰ درصد.

  همچنین بخوانید:

  گزارش امروز از بازنشستگان تامین اجتماعی؛ آخرین تغییرات و خبر مهم ۳ اسفند ۱۴۰۴ / تازه‌ترین اخبار مستمری‌ بگیران تامین اجتماعی امروز یکشنبه ۳ اسفند ۱۴۰۴ منتشر شد

این اصلاحات باعث شده سهم پرداختی مستقیم بازنشستگان هنگام استفاده از خدمات به شکل محسوسی کاهش یابد، هرچند در خدمات پرمصرفی مانند دندانپزشکی هنوز سقف مالی مشخصی وجود دارد.

تعهدات درمانی و سقف‌ها

طبق جدول تعهدات رسمی، مهم‌ترین پوشش‌های بیمه دانا بازنشستگان کشوری عبارت است از:

• بستری و جراحی تخصصی و فوق‌تخصصی (قلب، عروق، مغز و اعصاب، ستون فقرات، پیوند اعضا) با فرانشیز حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد و در برخی اعمال مهم بدون سقف مشخص.

  همچنین بخوانید:

  آخرین اخبار بازنشستگان تأمین اجتماعی امروز دوشنبه 4 اسفند ۱۴۰۴ / خبر مهم برای مستمری‌ بگیران تأمین اجتماعی را از دست ندهید

• خدمات سرپایی: ویزیت پزشکان عمومی و متخصص، تصویربرداری (MRI، CT، سونوگرافی و غیره)، آزمایش‌های پاراکلینیکی و بخشی از داروهای پرهزینه.

• بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج با سقف‌های بالاتر نسبت به سال‌های قبل و افزایش بیش از ۵۰ درصد تعهدات در برخی بخش‌ها.

• خدمات دندانپزشکی: پرکردن، کشیدن و درمان‌های رایج با سقف مشخص (برای فرهنگیان حدود ۳.۵ میلیون تومان ذکر شده و برای بازنشستگان کشوری نیز سقفی در همین حدود یا بالاتر در جداول مربوط آمده است).

• تجهیزات پزشکی و توانبخشی مانند عینک، سمعک، ویلچر، عصا و دندان مصنوعی با ارتقای تعهدات و حذف محدودیت زمانی چندساله قبلی در استفاده از این خدمات.

این سطح تعهدات، در مقایسه با دوره‌های پیشین، برای بسیاری از بازنشستگان امکان مدیریت بهتر هزینه‌های درمانی بلندمدت را فراهم می‌کند.

دسترسی، فرایند استفاده و سامانه‌ها

دسترسی، فرایند استفاده و سامانه‌ها

برای استفاده از خدمات بیمه دانا بازنشستگان کشوری چند مسیر عملیاتی پیش‌بینی شده است:

• مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه دانا با صندوق بازنشستگی کشوری، که فهرست آنها از طریق پورتال رسمی بیمه دانا و صفحه اختصاصی صندوق در دسترس است.

• استفاده از پرتال الکترونیکی صندوق بازنشستگی کشوری برای مشاهده وضعیت بیمه تکمیلی، تعهدات و ثبت آنلاین درخواست‌ها.

• بارگذاری اسناد درمانی، فاکتورها و مدارک پزشکی در سامانه‌های الکترونیک معرفی شده توسط بیمه دانا، که آموزش ویدئویی نحوه ثبت مدارک برای بازنشستگان منتشر شده است.​

همچنین، برای کاهش ازدحام در برخی شعب اصلی، بازنشستگان می‌توانند به سایر شعب بیمه دانا در شهر محل سکونت خود مراجعه کنند و معرفی‌نامه یا تحویل اسناد را از آنجا پیگیری نمایند.

مزایا، چالش‌ها و نکات مهم برای بازنشستگان

مزایا

• کاهش چشمگیر هزینه‌های درمانی به دلیل مشارکت بالای صندوق در سرانه و کاهش فرانشیز.

• افزایش تعهدات در بسیاری از بخش‌ها تا بیش از ۵۰ درصد نسبت به قرارداد قبلی.​

• حذف فرانشیز و محدودیت زمانی برای برخی تجهیزات پزشکی و کمک‌وسایل حیاتی مانند سمعک، ویلچر و عینک.

• امکان استفاده از خدمات اقساطی سایر بیمه‌نامه‌ها (شخص ثالث، بدنه، آتش‌سوزی) بدون پیش‌پرداخت و بدون چک و سفته.​

چالش‌ها

• وجود سقف برای برخی خدمات نظیر دندانپزشکی و بخشی از خدمات پاراکلینیک که ممکن است برای برخی بازنشستگان کافی نباشد.

• احتمال تأخیر در پرداخت خسارت‌ها به دلیل حجم بالای پرونده‌ها، هرچند نشست‌های مشترک برای بهبود فرایند برگزار شده است.

• ضرورت آشنایی با سامانه‌های الکترونیک برای ثبت آنلاین مدارک که ممکن است برای برخی بازنشستگان مسن نیازمند آموزش و همراهی خانواده باشد.

با اجرای قرارداد جدید بیمه دانا بازنشستگان کشوری از ابتدای اردیبهشت ۱۴۰۴، بازنشستگان کشوری، ازکارافتادگان و افراد تحت تکفل آنان از پوشش گسترده‌تر درمان تکمیلی با فرانشیز کمتر، سرانه یارانه‌ای و تعهدات ارتقایافته بهره‌مند شده‌اند، هرچند محدودیت سقف برخی خدمات و چالش‌های اجرایی همچنان نیازمند پایش و اصلاح مستمر است.

پایان/*

.