علیرغم وجود برابری¹ قوانینی که برنامه های بهداشتی را ملزم به پوشش بیماری های روانی در مقایسه با بیماری های جسمی می کند، انکارها و بررسی های سنگین در درمان اختلال ایجاد می کند. به عنوان یک پزشک شاغل و حامی سلامت روان، اغلب متوجه می شوم که بیماران و پزشکان از موانع مراقبت های ضروری و شایسته ناامید هستند.

همین امر در مورد بسیاری از تخصص‌ها صادق است و احتمالاً همه ما داستان‌های ترسناکی را شنیده‌ایم که شرکت‌های بیمه پوشش حفظ جان را انکار می‌کنند. با سلامت روان، که ننگی را به همراه دارد که مردم را از جستجوی مراقبت باز می دارد، آخرین چیزی که هر کسی به آن نیاز دارد، موانع بیشتر است.

علاوه بر این، خود علائم رایج بیماری روانی، تحمل فرآیند اغلب طولانی و طاقت فرسا مبارزه برای پوشش را برای بیماران و خانواده‌ها سخت می‌کند. این پوشش اغلب در ابتدا رد می‌شود، که نیازمند یک فرآیند طولانی‌مدت تجدیدنظر و گاهی اوقات حتی مشارکت نهادهای نظارتی دولتی است. بیماران ممکن است تسلیم شوند و از درمان کناره گیری کنند، به خصوص اگر مشکلات سلامت روانی داشته باشند که امید، انگیزه و عزت نفس را تضعیف می کند.

فرآیند بررسی همتایان که شرکت‌های بیمه در بررسی درخواست پوشش استفاده می‌کنند، گاهی آرام اما اغلب گیج‌کننده است. پزشک بررسی کننده اغلب همتا نیست. در واقع، آنها ممکن است در یک تخصص کاملاً متفاوت آموزش ببینند و برای ارزیابی طرح درمان فاقد صلاحیت باشند. پزشک معالج ممکن است بیان کند که مراقبت را انکار نمی کند. آنها فقط می گویند که بیمه هزینه آن را پرداخت نمی کند. البته، چنین پاسخی فراتر از ناامید کننده است، زیرا مردم اغلب پول زیادی را برای پوشش بیمه پرداخت می کنند. خشم اخلاقی را برمی انگیزد.

به آن لیست رو به رشدی از افشاگران و پرونده های قضایی که سیاست های داخلی مشکل ساز بیمه گذاران را شناسایی می کند، اضافه کنید. و سرعت آهسته قوانین، مقررات و اجرا، که درمان مورد نیاز را در حین پیشرفت بیماری به تاخیر می اندازد – حتی اگر درمان موثر و در نهایت تحت پوشش باشد.

همانطور که Health-Economics تحلیل می کند، واقعیت به شدت طعنه آمیز است² نشان می دهد که ارائه مراقبت های روانی به طور قابل ملاحظه ای هزینه های آتی ناشی از بیماری های روانی و عمومی را کاهش می دهد.

جو فلدمن³ تصمیم گرفت پس از مواجهه با مشکل در تامین پوشش برای درمان ضروری دخترش، کاری در مورد وضعیت امور انجام دهد. او شرکت غیرانتفاعی Cover My Mental Health (CMMH) را برای کمک به دیگران در غلبه بر موانع بیمه تاسیس کرد. به عنوان مثال، این گروه ابزارها و الگوهایی را برای ارسال نامه های ایجاد نامه های ضروری پزشکی فراهم می کند. من اخیراً با فلدمن صحبت کردم.

GHB: Cover My Mental Health چیست و چگونه آن را شروع کردید؟

JF: Cover My Mental Health یک سازمان غیرانتفاعی است که از بیماران و خانواده‌هایشان حمایت می‌کند که با موانع بیمه‌ای برای مراقبت از سلامت روان و اختلال مصرف مواد مواجه هستند. خانواده من با محرومیت های بیمه گر برای مراقبت های بهداشتی مواجه شده اند و بر آن غلبه کرده اند. من می‌دانم که مواجهه با بیمه‌گری که ارائه‌دهندگان ناکافی درون شبکه‌ای را ارائه می‌کند، تأییدیه‌های مجوز قبلی را معکوس می‌کند و ادعاهای مربوط به مراقبت‌های لازم را رد می‌کند، چقدر طاقت‌فرسا است.

تعهد Cover My Mental Health این است که منابعی را برای عقب راندن فراهم کند، منابعی که استفاده از آنها تا حد امکان آسان باشد. عمدتاً، Cover My Mental Health را با تمایل به ارائه تشویقی شروع کردم که لازم نیست برای پاسخ، «نه» را قبول کنید.

GHB: موانع اصلی افراد در هنگام تلاش برای تأیید خدمات سلامت روان چیست؟

JF: دو مانع اصلی عبارتند از: یکی، عدم وجود ارائه‌دهنده درون شبکه‌ای و دوم، انکار برای «غیر ضروری پزشکی».

به عنوان عضوی از یک طرح بیمه سلامت، انتظار دارید که شبکه پزشکان به شما امکان دسترسی به پزشکان با تخصص مناسب، در جایی نزدیک به شما و با قرار ملاقات های به زودی را بدهد. متأسفانه، اغلب اوقات این انتظار برآورده نمی شود. این چالشی است که از آن به عنوان «شبکه‌های ارواح» یاد می‌شود، و امسال موضوع چندین مطالعه و مقاله برجسته بوده است. RTI⁴ (موسسه مثلث پژوهشی) گزارش داد که مشکلات کفایت شبکه منجر به استفاده بیشتر از ارائه دهندگان خارج از شبکه می شود که بار مالی قابل توجهی را برای اعضا به همراه دارد. ProPublica⁵ یک راهنمای برای کمک به شبکه‌های ارواح منتشر کرد، از جمله کاربرگ ما برای مستندسازی مشکلات با پیدا کردن یک ارائه‌دهنده.

به عنوان یک فرد بیمه شده، شما انتظار دارید که پزشک شما صلاحیت داشته باشد و در بهترین موقعیت برای ارزیابی مراقبت های مناسب با نیازهای شما باشد. پزشکان از این به عنوان به کارگیری «استانداردهای مراقبت عمومی پذیرفته شده» یاد می کنند، در حالی که بیمه گذاران معمولاً آن را «مراقبت های ضروری پزشکی» می نامند. وقتی بیمه گذاران با پزشکان شما موافق نیستند، ممکن است انکار آنها به دلیل «غیر ضروری پزشکی» باشد. این انکارها اغلب فاقد هرگونه توضیحی در مورد اینکه چرا آنها چنین تصمیمی را اتخاذ کرده اند، ندارند، بنابراین عقب نشینی می تواند به ویژه چالش برانگیز باشد.

GHB: چند استراتژی کلیدی برای تسهیل فرآیند دریافت مطالبات بیمه برای خدمات سلامت روان چیست؟

JF: نمی‌دانم تشویق یک استراتژی است یا نه، اگرچه با اهمیت تشویق ماندن شروع می‌کنم. ارزش تشویق از پزشکان شروع می شود. داشتن کمی خوش بینی راه طولانی را در پی خواهد داشت. با این اوصاف، سه استراتژی وجود دارد که هسته اصلی منابع Cover My Mental Health هستند.

اولین استراتژی ممکن است به عنوان “تکلیف خود را نشان دهید” توصیف شود. این شامل ارائه نامه ضروری پزشکی از پزشک برای رسیدگی به انکار به دلیل “غیرضروری پزشکی” یا تکمیل برگه ای است که نشان می دهد تلاش کرده اید یک ارائه دهنده در شبکه را با استفاده از فهرست بیمه پیدا کنید و موفق نبوده اید.

راهبرد دوم این است که یک شکایت رسمی از بیمه‌گر خود ثبت کنید. این یک درخواست تجدید نظر نیست، بلکه یک شکایت است. شکایات موجب تعهدات گزارش دهی به تنظیم کننده های بیمه گر و سازمان های اعتباربخشی می شود. این مرحله اعتراض شما را در یک شرکت بیمه افزایش می دهد، امیدوارم به نفع شما باشد.

حتی شکایات رسمی ناموفق بیمه گر ممکن است ورودی مفیدی برای راهبرد سوم باشد، یعنی بهره گیری از مدافعان بالقوه. اینها شامل تنظیم کننده های ایالتی، تنظیم کننده های فدرال، و دفاتر خدمات تشکیل دهنده مقامات منتخب شما هستند.

GHB: مهمترین مسائل سیستمی را در چه می بینید و دوست دارید چه چیزی تغییر کند؟

JF: اول، هنوز ننگ قابل توجهی با سلامت روان و اختلالات مصرف مواد وجود دارد. و این ننگ می تواند عقب راندن بیمه گذاران را برای افراد یا خانواده هایشان سخت کند.

دوم، بازدارندگی قابل توجهی برای پزشکان برای پیوستن به شبکه های بیمه وجود دارد، به ویژه نرخ بازپرداخت پایین توسط بیمه گذاران و فرآیندهای پیچیده و وقت گیر. این با جزئیات در گزارش ProPublica توضیح داده شد.

و سوم، اجرای قوانین و مقررات موجود چالش برانگیز و محدود است. این امر باعث می شود که بیمه گذاران کمتر از آنچه که باید در قبال حمایت از سلامت روانی اعضای خود پاسخگو باشند.

GHB: آیا چیز دیگری وجود دارد که بخواهید اضافه کنید؟

JF: وقتی از خود یا یکی از اعضای خانواده دفاع می کنید، حتما بدانید که از دیگرانی نیز دفاع می کنید که ممکن است نتوانند یا نتوانند. از آنجایی که بیمه‌گران بیشتری از بیماران، خانواده‌ها و پزشکان خود می‌شنوند، حفظ این باور برایشان سخت‌تر می‌شود که می‌توانند منتظر شما باشند و شما تسلیم خواهید شد.

برای پیدا کردن یک درمانگر، به فهرست درمان روانشناسی امروز مراجعه کنید.