ایالات متحده در حال حاضر با یک مقطع بحرانی در بحران جاری اوردوز مواد مخدر مواجه است. ما وارد چیزی شده ایم که کارشناسان آن را “موج چهارم” می نامند، که مشخصه آن افزایش روزافزون محرک های روانی حرکتی مانند کوکائین و مت آمفتامین در کنار مواد افیونی است. داده‌های اخیر تصویر واضحی را نشان می‌دهد: محرک‌ها تقریباً در 50 درصد از مرگ‌های ناشی از مصرف بیش از حد در سال 2021 دخیل بودند و بیش از 19000 مرگ تنها شامل محرک‌ها بود. این روند هشدار دهنده بر نیاز فوری به درمان‌های مؤثری که اختلالات مصرف محرک‌ها را هدف قرار می‌دهند (StimUD) تأکید می‌کند.

برخلاف اعتیاد به مواد افیونی، که چندین داروی موثر برای آن وجود دارد، در حال حاضر هیچ داروی مورد تایید FDA برای بیش از 3 میلیون آمریکایی که با اعتیاد به مواد محرک دست و پنجه نرم می کنند، وجود ندارد. با این حال، یک مداخله رفتاری به نام مدیریت اقتضایی (CM) نوید قابل توجهی در پرداختن به این شکاف نشان داده است.

مدیریت اضطراری چیست؟

مدیریت احتمالی یک رویکرد مبتنی بر شواهد است که شامل ارائه تقویت‌کننده‌های ملموس (معمولاً کارت‌های هدیه) مشروط به دستیابی به رفتارهای هدف، مانند تولید نمونه‌های ادرار محرک منفی است. اجزای اصلی پروتکل های CM عبارتند از:

1. یک رفتار هدف قابل مشاهده و اندازه گیری (پرهیز از مصرف محرک)
2. ارائه یک پیامد تقویت کننده برای رفتار مورد نظر (پاداش)
3. خودداری از پاداش برای عدم وقوع رفتار

این رویکرد که قدمت آن به دهه 1980 بازمی‌گردد، مبتنی بر اصول تثبیت‌شده روان‌شناسی رفتاری است. مطالعات نشان می‌دهد که تقویت فوری دریافت کارت هدیه پس از منفی شدن آزمایش دارو به اندازه کافی انگیزه‌بخش است تا افراد را در طول زمان درگیر درمان نگه دارد.

پشتیبانی تجربی برای CM

پشتیبانی تجربی برای CM قوی است. دهه ها تحقیق به طور مداوم اثربخشی آن را در درمان StimUD نشان داده است. متاآنالیزهای اخیر نشان می دهد که احتمال توقف مصرف متامفتامین یا کوکائین در افراد در هنگام دریافت مداخلات CM در مقایسه با رویکردهای سنتی مشاوره، دو برابر بیشتر است. دپارتمان امور کهنه سربازان از سال 2011 برنامه های CM را با موفقیت اجرا کرده است و اثربخشی مداخله را در محیط های واقعی تایید می کند.

چالش های پیاده سازی

علیرغم اثربخشی ثابت شده آن، CM با موانع متعددی برای پذیرش گسترده مواجه شده است. این چالش ها عبارتند از:

1. مقاومت مفهومی: برخی از ارائه دهندگان آن را به عنوان “پرداخت به مردم برای عدم استفاده از مواد مخدر” به جای یک رویکرد درمانی مشروع می دانند.
2. موانع نظارتی: نگرانی در مورد تقلب بالقوه منجر به مشکلات اجرایی شده است.
3. مسائل مالی: تعیین مبالغ تشویقی مناسب که هم مؤثر و هم مطابق با مقررات مالیاتی و عام المنفعه باشد، چالش برانگیز بوده است.
4. دسترسی محدود: در بسیاری از مناطق، CM فقط از طریق انواع خاصی از کلینیک ها در دسترس است و بسیاری از ذینفعان بالقوه را بدون دسترسی می گذارد.

رویکرد پیشگامانه کالیفرنیا

در اقدامی پیشگامانه، کالیفرنیا به اولین ایالتی تبدیل شد که مدیریت حوادث غیرمترقبه را از طریق Medicaid تامین مالی کرد. این برنامه که در سال 2023 به عنوان بخشی از طرح گسترده تر CalAIM راه اندازی شد، کارت های هدیه ای را ارائه می دهد که از 10 دلار شروع می شود و تا 26.50 دلار برای هر آزمایش ادرار بدون محرک افزایش می یابد و بیماران می توانند در مدت شش ماه تا 599 دلار درآمد کسب کنند. نتایج اولیه امیدوار کننده است:

• نزدیک به 4000 نفر تا سپتامبر 2024 شرکت کردند.
• حداقل 75 درصد از نمونه های ادرار ارسالی برای محرک ها منفی بوده است.
• کلینیک‌ها گزارش می‌دهند که بیماران وارد مسکن، بازگشت به کار و برقراری ارتباط مجدد با خانواده‌ها می‌شوند.

با این حال، چالش ها همچنان باقی است. این برنامه به کلینیک‌های تخصصی ترک اعتیاد محدود می‌شود و بسیاری از ذینفعان بالقوه را که در محیط‌های دیگر درمان می‌شوند، حذف می‌کند. به‌علاوه، میزان انگیزه کمتر از آن چیزی است که تحقیقات نشان می‌دهد که مؤثرتر است، حتی اگر برای بسیاری از شرکت‌کنندگان مفید باشد.

مسیر رو به جلو: فراخوانی برای اقدام

برای رسیدگی موثر به بحران رو به رشد محرک و استفاده از پتانسیل مدیریت احتمالی، چندین اقدام کلیدی ضروری است:

1. گسترش دسترسی به CM با تشویق سایر ایالت ها به دنبال تاییدیه فدرال برای تامین مالی Medicaid.
2. افزایش بودجه و بهینه سازی مقادیر تشویقی بر اساس پروتکل های مبتنی بر شواهد.
3. با تدوین دستورالعمل های اجرایی روشن، به نگرانی های نظارتی رسیدگی کنید.
4. به ذینفعان در مورد علم پشت CM و تأثیر بالقوه آن آموزش دهید.
5. برای اصلاح پروتکل های CM و بررسی اثربخشی طولانی مدت آن به تحقیق ادامه دهید.
6. داستان های موفقیت را برای کاهش انگ و حمایت از این رویکرد به اشتراک بگذارید.

موج چهارم بحران مصرف بیش از حد نیاز به راه حل های نوآورانه دارد. مدیریت اضطراری یک مداخله اثبات شده و مقرون به صرفه ارائه می دهد که می تواند جان افراد را نجات دهد و نتایج را برای افرادی که با اختلالات مصرف محرک دست و پنجه نرم می کنند، بهبود بخشد. با انجام اقدامات قاطع برای غلبه بر موانع اجرا و در دسترس قرار دادن CM به طور گسترده، می‌توانیم گام‌های مهمی در مبارزه با این اورژانس بهداشت عمومی برداریم.

(از ریچارد راوسون، دکترا، مدیر بازنشسته برنامه‌های سوء مصرف مواد یکپارچه UCLA و استاد ممتاز دانشگاه UCLA، برای کار پیشگامانه‌اش در CM و تمایلش برای پاسخ دادن به سؤالات مربوط به این پست تشکر ویژه می‌کنیم.)