من به عنوان یک روانپزشک روانپزشک ، من شاهد این بوده ام که چگونه موانع بیمه در روان درمانی مانع از بهبود بیمار و مستقیماً در روند درمانی می شود. در حالی که من نیاز بیمه گذاران را برای تأیید مراقبت های لازم و تصویر عمومی آنها از نگرانی بیمار تشخیص می دهم ، واقعیت متفاوت است. حضور روزافزون شخص ثالث در اتاق مشاوره ، به عنوان مسائل مربوط به بیمه ، روابط پزشک و بیمار را مختل کرده است ، که یک بار تقریباً مقدس بود. ننگ سلامت روانی ، عدم برابری با وجود قانون و اشتغال واحدهای مختلف تجاری شرکت بیمه برای سلامت جسمی و روانی ، اوضاع را حتی پیچیده تر می کند.

بیماران با حق بیمه بالا به طور معمول با موانعی روبرو هستند: تماس های تلفنی بی پایان. نمایندگان متناقض که ، در حالی که خوب و دلپذیر و دلچسب هستند ، در همان قایق هستند که قادر به حرکت در کنار هم نیستند. تماس های برگشتی از دست رفته ؛ انکار علی رغم معیارهای ملاقات ؛ زمان پاسخ طولانی ؛ و بررسی توسط پزشکان واجد شرایط که اعتبار خود را فاش نمی کنند. و ، برای پزشکان ، دریافت اعتبار در شبکه و انجام کارهای لازم برای بیماران برای دستیابی به آنچه در نظر گرفته می شود ، به همان اندازه دشوار است.

در طی این تأخیرها ، بیماران درمانی اضطراب در مورد هزینه ها ، حواس پرتی از درمان و پریشانی از احساس ناامیدی در فرآیندی که هم از آنها و هم درمانگران آنها غافلگیر می شود ، دچار اضطراب می شوند. بسیاری از بیماران همچنین از شکست و احساس خیانت احساس مجدد می کنند. پزشکان در حالی که با پیشنهادهایی مبنی بر اینکه آنها در درجه اول نگران جبران خسارت هستند ، برای دفاع از بیماران تلاش می کنند. اگرچه کلاهبرداری وجود دارد و همه درمانگران نمونه نیستند ، اما اکثریت با حسن نیت عمل می کنند. مردم معمولاً تصور می كنند كه شركتهای بیمه با نگه داشتن پول تا حد ممكن ، می توانند به سود خود برسند.

از این رو خوشحال شدم که در مورد پوشش منابع به روز شده سلامت روان خود برای درمان ، اطلاعاتی کسب کردم. CMMH غیر انتفاعی است که توسط وکیل مدافع بهداشت روان جو فلدمن تأسیس شده است و منابع جدیدی را برای پیمایش چالش های بیمه درمانی ارائه می دهد.

Grant H. Brenner: چه چیزی در پوشش سلامت روانی من وجود دارد؟

جو فلدمن: کمک هزینه ، با تشکر از شما برای بررسی مجدد.¹ از آنجا که ما برای اولین بار در مورد پوشش سلامت روانی من صحبت کردیم ، تحولات مهمی جدید رخ داده است.

همانطور که خوانندگان شما ممکن است به یاد بیاورند ، پوشش سلامت روانی من یک غیر انتفاعی است که از بیماران ، خانواده های آنها و پزشکان پشتیبانی می کنند که موانع بیمه ای برای سلامت روان و مراقبت از اختلال در مصرف مواد دارند. ما طیف وسیعی از منابع بدون هزینه و بلافاصله عملی را ارائه می دهیم.

یکی از گیج کننده ترین موانع بیمه ، تکذیب یا تأخیر و مجوز قبلی نیست. از این گذشته ، منطق به شما می گوید که پزشک از بیمار مراقبت می کند ، از ارزیابی اولیه از طریق درمان و هرگونه تحول و در بهبود ، قابل اطمینان ترین متخصص برای تعیین مراقبت است.

بنابراین در طی چند ماه گذشته ، پوشش سلامت روانی من منابع جدیدی را ایجاد کرده است ، به ویژه در کمک به پزشکان کمک کرده است تا آنها بتوانند به بیماران خود کمک کنند.

GHB: من با حروف ضرورت پزشکی بسیار آشنا هستم ، به خصوص به عنوان روانپزشک TMS (تحریک مغناطیسی transcranial). آیا می توانید آن را برای خوانندگان تعریف کنید؟

JF: “ضرورت پزشکی” یک اصطلاح قانونی است که شما در جایی در ده ها ، شاید صدها صفحه از یک بیمه نامه درمانی پیدا خواهید کرد. هر سیاستی که من دیده ام بیان می کند که بیمه فقط مراقبت هایی را شامل می شود که از نظر پزشکی ضروری است.

البته ، آموزش بالینی همه چیز در مورد مراقبت هایی است که “ایمن و مؤثر” و استفاده از استانداردهای به طور کلی پذیرفته شده است.

بنابراین ، هنگامی که آموزش بالینی “استانداردهای پذیرفته شده” با تعریف خود بیمه گر از “ضروری پزشکی” مطابقت نداشته باشد ، یعنی زمانی که ممکن است مانعی برای مراقبت پیدا کنید.

من برای اولین بار با این سالها روبرو شدم که دختر ما به مراقبت های مسکونی نیاز داشت ، و بیمه گذار ما پوشش را “ضروری پزشکی” رد کرد. با نامه ای از پزشک خود که مستند کرد که مراقبت از نظر پزشکی ضروری است و پزشک معالج وی برای تصمیم گیری و تمرین این تصمیم را دارد ، ما علیه بیمه گر خود یک دادخواست فدرال پیروز شدیم. قاضی موافقت كرد كه مراقبت از نظر پزشکی از همه ضروری است.

GHB: به نظر می رسد این تمایزی است که پزشکان باید از آن مطلع شوند. سلامت روانی من برای کمک به مقابله با این امر چه کاری انجام می دهد؟

JF: یکی از مهمترین منابع موجود در وب سایت ما ، نامه ضرورت پزشکی الگوی است.² ما دستورالعمل هایی را برای تهیه چنین نامه ای و به عنوان مثال ارائه می دهیم که می تواند توسط یک پزشک مورد استفاده و تطبیق قرار گیرد تا شرایط خاص بیمار خود را برآورده کند.

دو تحول مهم طی چند ماه گذشته در پوشش سلامت روان من مربوط به منابع ما مربوط به نامه های ضرورت پزشکی است.

از آنجا که بسیاری از پزشکان ممکن است با نامه های ضرورت پزشکی ناآشنا باشند ، ما خلاصه ای از بهترین روشها را برای نامه های ضرورت پزشکی تهیه کردیم. ممکن است ارزش دیدن آن را در وب سایت ما داشته باشد. اصل این است که این نامه ها فرصتی را برای پزشکان فراهم می کند تا آموزش و قضاوت خود را یا در پاسخ به انکار یک بیمه گذار یا حتی در انتظار یکی از آنها مستند کنند – یعنی در جایی که ممکن است اختلاف بین استانداردهای به طور کلی پذیرفته شده و اصطلاح قانونی “ضرورت پزشکی” وجود داشته باشد.

GHB: شما به دو پیشرفت جدید اشاره کردید. مورد دوم چیست؟

JF: در نوامبر 2024 ، propublica³ گزارش داد که درمانگران ممکن است با “نماینده شرکت” با عنوان “مدافع مراقبت” اورولیایی (که) با آنها تماس می گیرد و آنها را در مورد اینکه چرا آنها دو بار در هفته یا هفتگی به مدت شش ماه بیمار دیده اند ، با یک “نماینده شرکت” روبرو شوند. “

در مورد خواندن این مطلب ، من فقط می توانم فکر کنم که این یک موضوع خاص برای تعیین اینکه آیا فرکانس درمانی از نظر پزشکی لازم است (مورد قضاوت بیمه گذار) و/یا مناسب بر اساس آموزش و ارزیابی پزشک بود.

البته ، دستورالعمل های حرفه ای و اجماع تخصصی از ارزش درمانی با فرکانس و مدت زمان مناسب برای حمایت از بیمار در جهت بهبود و نگهداری از عملکرد روزانه پشتیبانی می کند.

با توجه به این نکته ، سلامت روانی من را پوشش می دهد ، اکنون یک الگوی ضرورت پزشکی الگویی را به طور خاص برای پاسخ به سوالات بیمه گر در مورد فراوانی جلسات درمانی ارائه می دهد. این منبع جدید ممکن است برای هر پزشک با یک عمل سرپایی ارزشمند باشد.

GHB: آیا چیز دیگری برای اشتراک گذاری دارید؟

JF: در حال حاضر ، این مهمترین تحولات است که من می خواستم در مورد آنها صحبت کنم. ما همیشه علاقه مند به یادگیری بیشتر از پزشکان در مورد چالش هایی که با بیمه گران با آنها روبرو هستند.

با توجه به این نکته ، ما از داستانهای چالش هایی که با آن روبرو هستند و (امیدوارم) چالش ها با منابع ما برطرف می شوند ، استقبال می کنیم. مردم می توانند مستقیماً به ما دسترسی پیدا کنند⁴ برای به اشتراک گذاشتن ناشناس داستانهای مربوط به مراقبت. اینها می تواند به ما کمک کند تا از پزشکان بهتر حمایت کنند و دسترسی به مراقبت از بیمار و پوشش بیمه را بهبود بخشند.

سلب مسئولیت: یک پست وبلاگ Experimentations (“پست وبلاگ ما”) قرار نیست جایگزین مشاوره حرفه ای باشد. ما هیچ مسئولیتی در قبال ضرر و زیان ناشی از اعتماد شما به اطلاعات به دست آمده از طریق پست وبلاگ خود نخواهیم داشت. لطفاً در مورد ارزیابی هرگونه اطلاعات خاص ، نظر ، مشاوره یا سایر مطالب ، به توصیه های متخصصان مراجعه کنید. ما مسئولیت پذیر نیستیم و مسئولیت نظرات شخص ثالث در پست وبلاگ خود را بر عهده نخواهیم گرفت. هرگونه اظهار نظر کاربر در مورد پست وبلاگ ما که به صلاحدید ما محدودیت یا مانع از استفاده یا لذت بردن از پست وبلاگ ما می شود ممنوع است و ممکن است امروز به ناشران/روانشناسی Sussex گزارش شود. گرانت H. برنر. کلیه حقوق محفوظ است.