سه مقاله اخیر در مجله روانپزشکی بریتانیا^1-3 در مورد اینکه آیا معیارهای کمک پزشکی در مرگ به دلیل بیماری های جسمی (MAiD-PD) باید با معیارهای کمک پزشکی در مرگ برای بیماری های روانی (MAiD-MI) متفاوت باشد یا خیر، بحث کنید. نویسندگان به پیچیدگی‌های قابل‌توجهی اشاره می‌کنند و به این نتیجه می‌رسند که بدون ارائه توصیه‌ای به این یا آن طرف، به مطالعه بیشتری نیاز داریم. در حالی که می توانم به موضوع پیچیده تری فکر کنم، پیشنهاد می کنم که بتوانیم با در نظر گرفتن مبانی نظری پزشکی توصیه ای ارائه کنیم.

آگوار: شیدایی و مالیخولیا

منبع: CC-BY-4.0; کار خود منتشر شده

موضوع به موقع است زیرا MAiD-MI در کانادا در حال بررسی است و چندین کشور اروپایی آن را اجرا کرده اند. در ایالات متحده، ایالت هایی که MAiD-PD را تایید کرده اند، MAiD-MI را تایید نکرده اند.

نویسندگان روشن می کنند که مرگ کمکی خود بحث برانگیز است. برای مثال، برخی از کاربردهای گسترده بر اساس استقلال بیمار و حق انتخاب حمایت می کنند. از طرف دیگر، دیگران به تقدس زندگی و احتمال “شیب لغزنده” که ممکن است پس از اجرا رخ دهد، اشاره می کنند. مطمئناً چالش هایی برای هر دو طرف وجود دارد و شایسته احترام است.

همچنین نویسندگان هیچ سوالی را مطرح نمی کنند که اگر تصمیم گرفته شود، مرگ با کمک پزشکی از هر نوع کاملاً پیچیده است. به عنوان مثال، چگونه شخص به آن دسترسی دارد، آموزش و کیفیت ارائه دهندگان چگونه باید باشد، رفتارهای محافظتی و مخاطره آمیز مرتبط با مداخله چیست، بسیاری از متخصصان درگیر و بیمارانی که درخواست مرگ کمک می کنند باید چه مهارت ها و نگرش هایی را نشان دهند، چقدر مهم است. تأثیر چنین مداخله ای بر ارائه دهندگان و خانواده ها و همچنین سایر اعضای سیستم، و چگونه مداخله را برای سیستم های مختلف مراقبت های بهداشتی تطبیق دهیم؟

اما، هنگامی که گروهی با پیچیدگی‌ها دست و پنجه نرم می‌کنند و مرگ کمکی را برای کسانی که به‌طور غیرقابل تحمل از یک بیماری رنج می‌برند، می‌پذیرند، این پاسخ نمی‌دهد که آیا آنها شامل MAiD-MI نیز می‌شوند یا خیر. برخی مداخله را به MAiD-PD محدود می کنند، در حالی که برخی دیگر این کار را نمی کنند. اساس انحصاری برای افتراق این دو، وجود یا عدم وجود یک بیماری فیزیکی است.

منبع: CC-BY-SA-4.0; کار خود منتشر شده

برخی رنج بردن از یک بیماری جسمی را کاملاً متفاوت از خود بیماری می دانند. یکی این بیماری را دارد و بعد رنج می برد. تحت سیستم‌های طبقه‌بندی ICD-10 ما، بیماری با معیارهای واضح، اغلب شامل اثبات رادیوگرافی یا حتی میکروسکوپی، به خوبی تعریف می‌شود. یعنی ما برای بیماری که باعث رنج می‌شود، پایه‌ای ثابت داریم.

• از سوی دیگر، بسیاری رنج بردن از اختلالات روانی را بخشی از خود بیماری می‌دانند، زیرا پزشکان نمی‌توانند بیماری را پیدا کنند تا آن را توضیح دهند. پست اخیر من در مورد این دام برای روانپزشکی را ببینید. ما همچنین در مورد پیش آگهی بسیار کمتر می دانیم. فقدان علت بیماری جسمی، معضل زیر را در ارزیابی افرادی که از بیماری روانی شدید رنج می برند برای مرگ کمکی ایجاد می کند:
  • یک طرف معتقد است که رنج بخشی از خود بیماری روانی است و موضع صحیح به جای مرگ کمکی، درمان بهتر اختلال روانی و درمان پریشانی است.
  • طرف مقابل معتقد است که مبتلا شدن به یک اختلال روانی مستلزم همان «مرگ با عزت» است که برای مبتلایان به بیماری جسمی وجود دارد. در واقع، برخی استدلال می کنند که این بیماران بیشتر از بیمارانی که دارای یک بیماری جسمی ناتوان کننده هستند رنج می برند، زیرا عمر طولانی تری دارند.

سیستم‌های مراقبت بهداشتی و جوامعی که مرگ با کمک پزشکی را می‌پذیرند باید به این سؤال پاسخ دهند: آیا ما همه رنج‌ها را در مقابل رنج‌های مبتنی بر بیماری تسکین می‌دهیم؟

به نظر من، در نظر گرفتن سؤال از منظر تئوریک – چیزی که در اکثر بحث ها فاقد آن است – می تواند ما را به حل سؤال راهنمایی کند. یک پیشینه مختصر در مورد نظریه پزشکی به درک موضوع کمک می کند.⁴ تا 16^هفتم قرن، کلیسای کاتولیک پزشکی را با دستی آهنین اداره کرد و اعمال آن را تعیین کرد. اما 16^هفتم و 17^هفتم قرن ها انقلاب علمی آن را تغییر داد. به دنبال پیشرفت پزشکی از دوران تاریک قبلی و تحت سلطه کلیساها، دانشمندان پزشکی قدرتمندتر (بعدها توسط دکارت و دیگران هدایت شدند.^هفتم فیلسوفان قرن) با کلیسای کاتولیک که هنوز قدرتمندتر بود، مقابله کردند. آنها در این تقسیم کار مصالحه کردند: کلیسا بر مسائل ذهنی (روح، روح) بشر حکومت می کند، در حالی که پزشکی و علم از گردن به پایین از انسان مراقبت می کنند. این شروع پزشکی علمی مدرن که اکنون به عنوان «شکاف ذهن و بدن» شناخته می‌شود، شاهد شکوفایی عظیم در علوم پایه آناتومی، شیمی و فیزیولوژی بود – که همگی بر روی بدن فیزیکی متمرکز بودند و مسائل ذهنی را نادیده می‌گرفتند. پزشکی بالینی علمی در اوایل دهه 1800 آغاز شد، زمانی که پزشکان برای اولین بار متوجه شدند که اندام های غیرطبیعی مشاهده شده در کالبد شکافی نشان دهنده بیماری است و باعث علائم بیماران می شود. این منجر به تمرکز بیشتر روی بدن فیزیکی و بیماری های آن شد. امروزه ما تقسیم ذهن و بدن را مدل نظری فقط بیماری یا زیست پزشکی می نامیم. در ابتدا بسیار موفق بود، و باعث دو برابر شدن بقای زندگی در 20 سالگی شد^هفتم قرن از طریق پیشرفت های پزشکی، جراحی و بهداشت عمومی که بسیاری از بیماری ها را درمان یا کنترل کرد.

اما تمرکز منفرد این مدل بر بیماری منجر به شکست آن در اواخر دهه 20 شد^هفتم قرن بیستم، زیرا بیماری‌های روانی و بیماری‌های مزمن رایج‌ترین مشکلاتی بودند که پزشکان با آن مواجه بودند. هر دوی این اختلالات نیازمند توجه به مسائل روانشناختی و اجتماعی هستند که مدل زیست‌پزشکی آنها را کنار گذاشته است. نظریه جایگزین برای پزشکی، مدل زیست روانی اجتماعی (BPS) است. جورج انگل آن را در سال 1977 بیان کرد تا ویژگی‌های روانی و اجتماعی بیماران را با بیماری‌هایشان ادغام کند. اگر چه پزشکی فقط به آن کمک می کند، اما راهنمایی درستی ارائه می دهد زیرا مبتنی بر دیدگاه سیستمی از زندگی است، همان رویکرد کل نگر که همه علوم دیگر در قرن گذشته اتخاذ کرده اند. فقط پزشکی نتوانسته است دیدگاه سیستمی را بپذیرد.

من پیشنهاد می کنم که تقسیم ذهن و بدن مسئله اصلی در بحث MAiD-MI است – آیا بیماری جسمی وجود دارد یا خیر؟ تمرکز منفرد بر بیماری جسمی هیچ نقشی برای بیماران مبتلا به یک بیماری روانی نمی بیند، زیرا آنها هیچ بیماری زمینه ای ندارند، درد و رنج آنها به کنار. روش دیگر، از نقطه نظر مدل BPS، وجود یا عدم وجود بیماری هیچ تفاوتی ندارد. این مجموع ترکیبی از عوامل بیولوژیکی (بیماری)، روانی (روانی) و اجتماعی (محیطی) است که رنج بیمار را تعیین می کند. یعنی، صرف نظر از علت آن، رنج به جای وجود یا عدم وجود یک بیماری، به عامل اصلی تعیین کننده تبدیل می شود.

به نظر من ما باید دیدگاه سیستمی را بپذیریم. نه تنها علمی تر است (در همه علوم غیر از پزشکی پذیرفته شده است)، بلکه انسانی تر است. با این حال، دیدگاه BPS، مشکل را ساده‌تر نمی‌کند. در عوض، با در بر گرفتن MAiD-MI، توجه به مشکلات در تشخیص، درمان، و اغلب امید به زندگی طولانی تر است. احتمالاً متوجه خواهیم شد که دستورالعمل‌های دقیق‌تری نسبت به MAiD-PD اعمال می‌شود. برای نشان دادن پیچیدگی بیشتر، در اینجا فقط چند سؤال وجود دارد که باید درباره تأیید مرگ کمکی برای افرادی که از یک اختلال روانی رنج می‌برند، تصمیم بگیریم: درمان خاص و مدت آن، تعداد کارآزمایی‌های درمانی واجد شرایط (و شاید تعداد درمانگران مختلف) ) چه مدت باید اختلال روانی وجود داشته باشد و چه کسی غیر از بیمار، اگر کسی، باید در تصمیم گیری دخیل باشد.

نویسندگان به درستی به نظرات ذینفعان مختلف پزشکی در تصمیم گیری در مورد پذیرش مرگ کمکی (و برای چه کسی) اهمیت می دهند. اما من معتقدم که آنها بهتر می توانند بر نقش جامعه تأکید کنند، اهمیتی که هانا آرنت، نظریه پرداز اجتماعی، آن را به وضوح بیان کرده است.⁵ قبل از اینکه تصمیمی بگیریم، عموم مردم ایالت یا کشور درگیر باید به طور کامل در مورد این موضوعات بحث کنند و سپس تصمیم خود را بررسی کنند که احتمالاً ماه ها طول می کشد، اگر نه سال ها. تصمیم با دارو نیست. وقتی علم بحث می کند که در یک موضوع بحث برانگیز کدام جهت را در پیش بگیرد، مردم حرف آخر را می زنند.