در اولین پست این سریال ، من را معرفی کردم چارچوبی برای راهنمایی ارزیابی خودکشی بر اساس چهار اصل اصلی که توسط 988 مرکز در سراسر کشور استفاده شده است. در قسمت دوم ، من چگونه به بررسی چگونگی برای ارزیابی کامل اطلاعات را جمع آوری کنید، با تمرکز بر نحوه پرسیدن درباره خودکشی ، گوش دادن به داستان مشتری خود ، و روشن کردن قطعات از دست رفته ارزیابی شما. در اینجا ، در قسمت آخر این سریال ، من به نحوه استفاده از اطلاعات جمع آوری شده برای تدوین ریسک و برنامه ریزی کردن با مشتریان ما برای ایمنی.

فرمولاسیون خطر

هنگامی که داده های ارزیابی خود را جمع آوری کردید ، وقت آن است که میزان ریسکی را که اعتقاد دارید حضور داشته باشید ، تدوین کنید – یعنی مشتری شما هنگام ترک دفتر شما یا پایان جلسه آنلاین خود چقدر ایمن خواهد بود؟ فرمول ریسک شما تمام اطلاعات جمع آوری شده در مورد ایمنی فوری مشتری و منابع موجود را در یک مکان و زمان خاص ادغام می کند.

به قضاوت بالینی نیاز دارد.

صرف نظر از این که آیا شما از یک مقیاس استاندارد برای جمع آوری داده ها استفاده کرده اید ، باید یک ارزیابی بالینی به اندازه کافی دقیق انجام دهید که به مشتری اجازه می دهد داستان خود را بگوید و به شما امکان می دهد از مهارت های مصاحبه و قضاوت بالینی خود برای تعیین ایمنی استفاده کنید. در اینجا هیچ فرمول مشخصی وجود ندارد.

هدف این است نه پیش بینی نتایج ، که شما حتی با مقیاس های استاندارد نمی توانید به طور دقیق انجام دهید. هدف این است که مکث کنید – همه اینها را کنار هم قرار دهید – در مورد آنچه می دانید و آنچه را که می توانید انجام دهید تأمل کنید برنامه ریزی کردن با مشتری خود برای ایمنی. تدوین ریسک یک مکث فعال و عمدی برای تأمل در مورد آنچه ما می دانیم و برای شروع توسعه یک برنامه فردی برای ایمنی است. هدف برنامه است.

در نظر گرفتن خطر ، بیشتر پزشکان آموزش داده شده اند تا مشتری ها را به خودکشی بالا ، متوسط ​​یا کم خطر برای خودکشی طبقه بندی کنند (توجه داشته باشید که ما نمی گوییم “خطر” نمی گوییم زیرا هیچ روش واقعی برای دانستن این موضوع نداریم). بنابراین ، ما خطر را برچسب می زنیم. اما از نظر عملی ، چقدر مفید است؟¹

به خودی خود ، این به این مقدار کمک نمی کند. با تکیه بر برچسب های ساده در یک نقطه واحد یا درمان خود برچسب به عنوان هدف ، نقطه ارزیابی را از دست می دهد. این امر نمی تواند ماهیت سیال خطر خودکشی و عوامل زیادی را در زندگی فرد داشته باشد که می تواند با گذشت زمان بر خطر تأثیر بگذارد. از همه مهمتر ، این ما را در چه اقداماتی برای اطمینان از ایمنی راهنمایی نمی کند. بنابراین ، بیایید بگوییم مشتری من با برخی از معیارهای تعیین شده برای یک برچسب پرخطر مطابقت دارد. حالا ، چه کاری باید انجام دهم؟

برای من ، یک رویکرد مفیدتر و عملی تر برای درک خطر مشتری من این است که خطر را از طریق لنزهای a مشاهده کنید سیستم طبقه بندی دو لایه. این چارچوب خطر کوتاه مدت (حاد) و طولانی مدت (مزمن) برای خودکشی را در نظر می گیرد ، که می تواند پیچیدگی خطر خودکشی را بهتر منعکس کند و طیف گسترده تری از مداخلات معنی دار را فراهم کند.

این سیستم همچنین از یک رویکرد ظریف تر برای مستند سازی دلیل تصمیم گیری بالینی پشتیبانی می کند. در عمل خصوصی ، دانستن چگونگی بیان و توجیه تصمیم گیری ، نه تنها برای اطمینان از مراقبت مؤثر مشتری بلکه برای پرداختن به مسئولیت های حقوقی و اخلاقی مرتبط با کار با مشتری های پرخطر ، ضروری است.

به عنوان مثال:

مشتری شما ابراز ایده خودکشی می کند ، سابقه اقدام به خودکشی دارد و یک برنامه کلی دارد. با توجه به این ، آنها ممکن است معیارهای تعیین شده ای را برای خودکشی در معرض خطر قرار دهند. اما اگر مشتری شما به طور مکرر اینگونه ارائه می دهد اما قصد فوری را نیز انکار می کند ، شما با مشتری خود رابطه محکمی دارید و خانواده درگیر می شوند.

واقعیت این است که شما اعتقاد ندارید که آنها نیاز به بستری شدن دارند. اما در مستند سازی این موضوع ، دقیق نخواهد بود که بیان کنیم که آنها در معرض خطر کم یا حتی متوسط ​​برای خودکشی قرار داشتند – که ممکن است در صورت وقوع اتفاقی از آن دفاع کنید. اگر آنها یک اقدام به خودکشی دیگری انجام دهند ، سایر پزشکان ممکن است این سؤال را مطرح کنند که چرا مشتری خود را به عنوان خطر کم یا حتی متوسط ​​توصیف کرده اید وقتی که به وضوح با SI و یک برنامه و یک تاریخ خودکشی ارائه می دهند.

به همین ترتیب ، اگر مستند کنید که آنها در معرض خطر بالایی هستند و اتفاقی می افتد ، این سؤال مطرح می شود: چرا آنها را در بیمارستان بستری نکردید؟ واقعیت این است که چنین برچسب های گسترده ای نمی توانند به طور دقیق پیچیدگی موجود را منعکس کنند و هیچ کاری برای راهنمایی مداخله و مراقبت انجام نمی دهند. (اقتباس از Wortzel 2014).

یک مدل که در عمل مفید است ،² که هم یک سیستم دو لایه را در خود جای داده و بر روی اقدامات انجام شده تمرکز دارد ، جدول طبقه بندی ریسک مدیریت ریسک درمانی (امور جانبازان گروه ایالات متحده ، 2024). این مدل امکان فرمولاسیون خطر را فراهم می کند که به اندازه کافی انعطاف پذیر باشد تا نیازهای مشتری را برآورده کند و به تراز کردن ارائه بالینی با اقدامات کمک می کند تا همانطور که برای ایمنی برنامه ریزی می کنید ، در نظر بگیرند.³ (اگر جدول را در لینک بالا مشاهده می کنید ، می بینید که چگونه اقدامات انجام شده با سیستم های موجود در چارچوبی که ارزیابی انجام می شود ، تراز می شوند.)

سازگاری از این برای طیف وسیعی از تنظیمات ایجاد شده است. در پزشکان آموزش ، من آنها را ترغیب می کنم که این مدل را اصلاح کنند تا اقداماتی را که ممکن است در عمل خودشان در نظر بگیرند ، در نظر بگیرند.

به عنوان نمونه ، روشی که من این مدل را برای تمرین خود تطبیق داده ام ، در چهار اصل اصلی ارزیابی خودکشی که در قسمت اول مورد بحث قرار گرفته است ، پایه گذاری شده است و من ارائه های مشتری احتمالی را با اقداماتی که می توانم برای سناریوهای بالا ، متوسط ​​و کم خطر در بازه های زمانی حاد و مزمن در نظر بگیرم ، ترسیم می کنم.

از نظر خطر حاد بالا ، به عنوان مثال ، ستون 1 ممکن است به شرح زیر باشد:

ستون 1:

ویژگی های اساسی

تمایل به خودکشی با قصد و توانایی

حتی اگر بافر وجود داشته باشد ، احتمالاً کافی نیستند

تمایلی یا قادر به تهیه یک برنامه ایمنی یا پرداختن به وسایل کشنده

ارائه ارزیابی

احتمالاً افکار خودکشی را بیان می کند و برنامه ای دارد

توانایی با داشتن سابقه تلاش علاوه بر دسترسی به وسایل افزایش یافته است

به احتمال زیاد قادر به ایجاد یک محیط امن نیست

ممکن است استرس زا حاد روانی اجتماعی را تجربه کند

ممکن است بدون هیچ گونه مهارت مقابله واقعی تنظیم شود

سپس در ستون کنار آن ، من اقداماتی را که می توانم برای حفظ ایمنی در نظر بگیرم ، بیان می کنم. افراد در این گروه (خطر حاد بالا) به طور معمول نیاز به بستری شدن دارند ، اگرچه این تنها پس از خسته شدن همه گزینه های دیگر در نظر گرفته می شود. (توجه: برای اکثر دسته های دیگر که اقدامات در نظر گرفته شده شامل توسعه برنامه ایمنی و پرداختن به دسترسی به وسایل کشنده علاوه بر مراقبت های متمرکز بر خودکشی است.)

ستون 2:

اقدامات لازم برای حفظ ایمنی

مشتری با نیاز به بستری موافق است:

با 911 تماس بگیرید

با مشتریان تماس اضطراری مطلع کنید

درخواست مکان ER

با ER تماس بگیرید و ارزیابی را ارائه دهید

پیگیری با مشتری و/یا تماس اضطراری

مشتری موافق نیست و/یا دفتر را ترک می کند:

با تماس اضطراری مشتری تماس بگیرید

مراجعه به MCT را انجام دهید (با 988 تماس بگیرید)

موارد دیگر (یادداشت زیر – خاص برای تمرین شما)

در نسخه اقتباسی که من در تمرین خود استفاده می کنم ، من نیز در منابع کلیدی نوشتم – مانند شماره تماس برای اتاق های اورژانس محلی ، تیم های بحران موبایل (MCTS) و سایر گزینه های ارجاع – که می تواند مفید باشد (من همچنین جزئیات بیشتری دارم پروتکل برای فرآیند بستری). داشتن این چاپ و در دسترس اطمینان می دهد که من هنگام پیمایش در موقعیت های استرس زا گزینه هایی برای دنبال کردن دارم. من شما را تشویق می کنم تا یک برنامه شخصی را برای تمرین خود تهیه کنید و منابع محلی و گزینه های مداخله ای را برای مشتریان در سطح حاد/مزمن اضافه کنید.

یادآوری این نکته حائز اهمیت است که در حالی که فرمولاسیون ریسک شما یک گام اساسی در جهت تهیه یک برنامه عملی واضح است ، نباید به تنهایی مراقبت هایی را که ارائه می دهید دیکته کند. ارزیابی و فرمول خطر شما با هم خبر دادن تصمیمات بالینی شما که در نهایت و از نظر ایده آل باید روی آن تمرکز کنند پیشگیری– نه پیش بینیبشر

سوال اصلی این نیست ، چگونه می توانم تضمین کردن مشتری من به افکار خودکشی خود عمل نمی کند؟

در عوض ، بپرسید ،

کمترین مداخله ای که اکنون می توانم برای ایمن نگه داشتن مشتری خود داشته باشم چیست؟

یادآوری کردن

پرسیدن در مورد خودکشی

گوش دادن به روایت خودکشی مشتری های خود

روشن کردن قطعات گمشده (قصد ، کاپیتان ، بافرها)

برنامه ریزی کردن برای ایمنی (فرمولاسیون و مداخله خطر)